慢性胆囊炎、胆囊结石诊疗共识意见课件.pptVIP

.. 中国慢性胆囊炎、胆囊结石 内科诊疗共识意见 盱眙县人民医院 沈晶尧 流行病学 主要病因和发病机制 诊断与评估 主要内容 1 2 3 治疗 预后 4 5 流行病学 慢性胆囊炎占接受胆囊切除术患者92.8% （国外资料） 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68% （国内资料） 流行病学 慢性结石性胆囊炎 慢性非结石性胆囊炎 90%～95% 4.5%～13% 流行病学 瘢痕形成和胆囊功能障碍 反复胆囊壁炎性反应 胆囊黏膜损伤 胆囊管反复梗阻 2 3 1 4 慢性结石性胆囊炎 （1）胆囊结石 主要病因和发病机制 主要病因和发病机制 慢性结石性胆囊炎 （2）细菌感染 胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻 肠道细菌逆行感染 主要病因和发病机制 不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素 大肠埃希菌( 23. 9%) 、不动杆菌( 32.7%) 、奇异变形杆菌( 19.3%) H． pylori 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关 胆囊收缩素刺激闪烁显像的胆囊喷射指数降低(＜35%) ，则高度提示慢性非结石性胆囊炎 重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等 病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一； 饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等 (1)胆囊动力学异常 (2)胆囊 缺血 (3)其他 病因 慢性非结石性胆囊炎 主要病因和发病机制 诊断与评估 临床表现 (1) 腹痛 最常见的症状，发生率为84%； 腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关； 常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解 (2) 消化不良（胆源性消化不良） 常见表现，占56%； 表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状 临床表现 (3) 体格检查 约34%的慢性胆囊炎患者可出现右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征 当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征; Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性; 胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主 (4) 常见并发症 诊断与评估 临床表现 (5) 无症状胆囊结石 随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状 诊断与评估 影像学诊断 超声检查 最常用、最有价值的检查 敏感度为97%，特异度为95%，准确度96%，阳性预测值为95% 超声特点 是胆囊壁增厚( ≥3 mm) 、毛糙; 如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影； 若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像 诊断与评估 诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变 诊断与评估 影像学诊断 CT检查 敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%； 良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石； 评估胆囊的营养不良性钙化； 有助于排除其他需要鉴别的疾病 诊断与评估 评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI 均优于CT； 主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎； 磁共振胰胆管造影( MRCP) 可发现超声和CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石 影像学诊断 磁共振成像MRI 诊断与评估 评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍； 阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低(普通人群喷射指数为70%，＜35% 即为低喷射指数)，且对注射胆囊收缩素低反应； 在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解；（但国内缺乏相关研究结果） 影像学诊断 肝胆管CCK-HIDA (3)超声等影像学检查发现胆囊结石，和( 或) CCK-HIDA 评估为胆囊低喷射指数( ＜ 35%) (2)可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛 (1)反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关 (4)须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别 诊断与评估 诊断要点 治疗目标 1 3 2 控制症状 防治并发症 预防复发 治疗 治疗 针对具体情况进行个体化治疗 治疗 （1）饮食调整 建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式 无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 （2）利胆治疗 有症状时可利胆对症治疗，继续观察； 药物可选用熊去氧胆酸、 阿嗪米特（复方阿嗪米特肠溶片）、茴三硫等 （3）高风险患者实施预防性胆囊切除 ①易患胆囊癌的高危人