医药-中医诊所备案所需材料.docVIP

PAGE PAGE 14 中医诊所备案所需材料 一、申报材料(一式3份) （1）中医诊所备案信息表(带背书）。 （2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。 （3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。 （4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。 （5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。 （6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺 标明上下水门窗排风及污水处理)。 （7）诊所设备清单。 （8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。 （9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。 二、附件： 中医诊所备案信息表 编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号（个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 姓 名 联系电话 身份证号码 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 药学人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 护理人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 医技人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ 经营性质 营利性□ 非营利性□ 诊疗范围 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 备案人签字 （盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 委托办理人签字 签 字： 年 月 日 县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事 关系 所在 单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日  医疗机构主要负责人签字表 姓 名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月 日 人事 关系 所在 单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、