常见的糖尿病肾病诊断治疗新进展2016.ppt

糖尿病肾病诊断治疗新进展 云南省第二人民医院 昆明医学院第四附属医院肾内科 潘丽萍 一、概 述： 　糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病最常见最严重的微血管并发症之一。目前全世界有糖尿病患者约2 亿,到2025 年将突破3 亿,仅我国糖尿病患者就已达4000 万。糖尿病患者并发DN 的病死率是未并发DN 者的30 倍。在西方国家,DN 已经成为慢性肾衰竭进行血液透析与肾移植的首因。 糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以糖尿病出现持续的蛋白尿为主要标志。 其病理改变以肾球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为主要特征。 国外对糖尿病肾病的临床诊断定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿200ug/min或24小时300mg，若伴视网膜病变，临床及实验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断糖尿病肾病。 该定义对1型和2型糖尿病均适用。 DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致残和致死的重要原因。 二、糖尿病肾病的流行病学 随着经济的发展和人均寿命的延长，患病率急剧增高。 2型糖尿病患病率统计: 1979 1% 1989 2.02% 1996 3.21% 2002 3.52% 以每年1%的速度上升，目前全国糖尿病患者总数 4000万。糖尿病肾病患者约1200万。 糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症之一，发生率在不断升高，据文献报道，1型糖尿病患者DN患病率为33%–40%，2型糖尿病的DN患病率为20%–25%。 DN与糖尿病病程关系密切 1型DM中DN发生5年，发生率很低。 15—17年达高峰，20—25年DN患病率最高。达40%左右。 2型DM中DN发生率约20%,严重性仅次于心脑血管疾病。病程5年，其患病率为7%~10%，病程20—25年，患病率20%~35%，病程25年，患病率57%。 在欧美发达国家及地区DN已经成为“终末期”肾病（ESRD）的首要原因。 美国1997年新诊断的ESRD患者中44%为糖尿病肾病（其中80%以上为2型糖尿病） 日本ESRD中糖尿病肾病也高达28% 香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。 1997年中国DN约占ESRD的5%。 目前这个数字在继续上升。 一些资料表明已上升至16%。 1型DM约有40%死于尿毒症。 三、病因学 DN病因学相当复杂，至今尚有许多问题没有完全明了。 DN发生率与病程长短、遗传因素、糖尿病控制水平，合并高血压高脂血症，吸烟情况有一定关系。 1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein等人发现，夫妇均为糖尿病患者,50%的非DM子女股四头肌毛细血管基底膜厚度增加。 2、代谢因素：高血糖症是引起微血管病变的重要因素。 （1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚度、视网膜病变的发生率以及肾脏体积相关。 （2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后， 基底膜及系膜区病理改变可以逆转。 3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升 糖激素、前列腺素、肾小球加 压素、心钠素。 血糖不变，生长激素和胰升糖素能使GRF增加。 肾小球加压素、心钠素在糖尿病肾病动物体内均升高，用相应抗体与心钠素结合可使GFR下降。 4、肾脏血液动力学因素： 起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压 力直接损害肾小管和系膜细胞，造成肾小球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生，最终导致肾小球硬化。 5、其它环境因素：如吸烟、高血压、饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发生发展中取重要作用。DN是多种因素共同作用的结果。 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良 高血压 糖尿病病程 高蛋白摄入 高血压的家族史 血脂异常 心血管疾病的家族史 吸烟 用药 高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素 1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。 糖尿病肾病发病机制 确切机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与。 高血糖的作用：高糖本身可引起肾小球系膜细胞合成大量的细胞外基质，肾小球基底膜增厚。 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过 四、糖尿病肾病的病理改变 肾脏肥大（早期肾脏体积增加20%—40%） 肾小球硬化症（基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚集） 病变包括：①弥漫性病变 ②结节性病变 ③渗出性病变 五、糖尿病肾病的临床特征及临床分期 糖尿病肾病的临床分期： 1 期—肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾小球滤过率( GFR)高于正