护理不良事 件警示教育（新）.ppt

分类 两种类型的特性要因图的比较 类别 原因追求型特性要因图 对策追求型特性要因图 鱼头方向 向右 向左 箭头所指 问题 目的 鱼骨（要因） 原因 对策或手段 如何发问 Why（为什么） How（如何） 特性要因图的分类 为什么？ 如何？ 如何进行原因分析 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法) 如何进行原因分析 大骨展开法(演绎法) 小骨集约法(归纳法) 优点 此法可使特性要因图快速完成 所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内 缺点 容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因 所花费的时间稍长几个大要因上 1、演绎法(大骨展开法) ◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因 大骨展开法——发散思考 人 机 料 法 环 测 医生/护士 患者/家属 配置比例 文化 服务机构 材料 法律/法规 空间 巡查 权限 认知 委员会 药品 制度 通道 检测指标 评价 健康教育 科室 血液 流程 物体 不良事件管理 资质 培训 诊疗风险防护 设备 仪器 有害 物质 应急预案 患者隐私保护 数据收集汇总分析报告 岗位职责 同工同酬 诊疗方案选择 信息化 病例 规范 各种危险提示 绩效评价 绩效/能力 复查预约出院随访 日常维护 保养记录 标识 技术 各类服务信息显示 人员调配 应急调配 操作手册 工作能力 和水平 废弃设备 回收 更新、修 订的及时性 大骨展开法——发散思维 1、没做过 2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好 1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱 1、未评价过炒菜技术 2、未检修过做饭工具 3、对质量无评价机制 1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质 1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道 1、放菜顺序不对 2、油没烧开 3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对 大骨展开法——发散思维 为什么1床在卫生间受伤了？ 材料 地板湿 垫圈损坏 未维修保养 一个开关漏水 摔倒 2、归纳法(小骨集约法) 此方法包括两项主要活动 第一步:找原因 第二步:根据层别,系统整理出这些原因 2、归纳法(小骨集约法） 2、归纳法(小骨集约法) 人 给患儿预约的检查时间不合适 不了解患儿睡眠习惯 登记中心录入人员 未与家属做到有效沟通 检查患者人数多 工作量大 未准确告知注意事项 未指导患儿做好检查前准备 为什么婴幼儿磁共振检查会失效 ？ 2、归纳法(小骨集约法) 1.给患儿预约检查时间不合适 2.未准确告知注意事项 3.未指导患儿做好检查前准备 4、不了解患儿睡眠习惯 5.工作量大 6.检查患者人数多 7.未与家属做到有效沟通 特性要因图制作要点 ◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏 层层展开完全图 问题 原因类别 第三层原因 第一层原因 第二层原因 原因类别 原因类别 原因类别 应用步骤 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌 确认末端原因 专科评估不到位的原因分析鱼骨图 护士 方法 管理 专科知识不足 培训不足 缺乏评判性思维 经验缺乏 观察、应变 能力不足 低年资护士 考核不够 学习主动性不强 《临床护理考核评分细则》未掌握 评估流程未掌握 专科评估方法未掌握 专科评估不到位 首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图 护士 患者 管理 专科知识缺乏 培训不够 病情不了解 缺乏发散性思维 概念不清 经验缺乏 低年资护士 未告知不适、主诉 病情复杂 首优护理问题不准确 未重视 质控 不足 未重视 护理评估不全面 方法 患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃ P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局