房颤抗栓指南解读.ppt

NOACs适宜人群 非瓣膜性房颤 其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用 瓣膜性房颤：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs 新型口服抗凝药药代学 新型口服抗凝药药代学 NOACs推荐使用剂量 达比加群酯 150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次 利伐沙班 20 mg，每日1 次 阿派沙班 5 mg，每日2 次 艾多沙班 60 mg，每日1 次 NOACs降低剂量 ①对高龄（80 岁），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2 次 ②对肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次15 mg，每日1 次 ③其他出血高危的患者 ④因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者 NOACs与华法林桥接 INR2.0，可立即换用NOACs INR2.0~2.5 之间，最好第2 天给药 INR2.5，应监测INR 变化，待INR2.5 后按上述办法换药 NOACs与其他抗栓药桥接 使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs肾功能不良者可延迟数小时 使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用 NOACs 使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs NOACs监测及注意事项 1） NOACs 半衰期短，用药后12~24 h 作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性 2）每日2 次用药的药物漏服6 h 以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次；计划服药时间每日1 次用药的药物漏服12 h 以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍 NOACs监测及注意事项 3） 如果忘记是否已经服用，每日1 次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 3），可再服1 次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc ≤ 2），可下次按正常服用。每日2 次的药物下次按常规时间和剂量服用 4））如果不慎服用了2 倍的剂量，每日1 次的药物可按原计划在24 h 后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1 次，在24 h 后开始按原剂量服用 NOACs监测及注意事项 5）严重超量服用NOACs（2 倍），需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生 6）服用NOACs 不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTT）2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）2 倍正常上限，说明出血风险增加 NOACs监测及注意事项 7）服用NOACs 需对患者进行定期随访，至少每3 个月1 次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药 8）对正常肾功能者每年进行1 次血常规和肝肾功能检查 NOACs出血处理 1）如果是小出血，可以延迟或暂停1 次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物 2）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析 3）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa 等药物 4）可考虑应用NOACs 逆转剂 肾脏疾病的抗凝治疗 慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD 既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素 华法林-----可显著降低CKD 患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险剂量 几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR 调整剂量 肾脏疾病的抗凝治疗 NOACs：①适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD 患者，可以选择NOACs，达比加群酯不推荐用CrCl30 ml/min 的患者。利伐沙班和艾多沙班不能用于透析患者 ②剂量调整：CrCl 30~49 ml/min 时NOACs 应采用低剂量，达比加群酯每次110 mg，每日2 次；利伐沙班达每次15 mg，每日1 次 围术期患者的抗凝治疗 华法林 手术前：接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药 若非急诊手术，一般需要在术前