常见的2017慢乙肝指南解读.ppt

2017年版乙型肝炎防治指南解读 自2003年至今，EASL指南经历四次更新  2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开. 发布了最新版的乙肝防治指南。 新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。 2017年欧洲肝病年会指南 最大的亮点：乙肝自然史的更新 分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征 HBeAg阳性慢性HBV感染 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(very high)，高水平的HBV整合。 肝功能持续正常(40IU/L) 肝脏组织学没有炎症或者纤维化 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high) 肝功能异常 肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化 HBeAg阴性慢性HBV感染 抗HBe抗体阳性，HBVDNA载量无法检测或低拷贝(2000IU/L) 肝功能持续正常 肝脏组织学没有炎症或者纤维化 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 抗HBe抗体阳性，HBVDNA持续或波动性地中~高载量 肝功能持续或波段性的异常 肝脏组织学显示炎症和纤维化 HBsAg阴性期 HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或不伴有抗HBs抗体阳性，通常HBVDNA不可检测 肝功能持续正常 可在肝脏内检出HBV DNA(cccDNA) 慢性HBV感染患者的自然史及评估 慢性乙肝的临床进展与结局 慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素 慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素 抗病毒治疗更积极 治疗目标 治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量 抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。 治疗终点 治疗的主要终点 有价值的终点 理想终点 HBV DNA的长期抑制； HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清学转换； HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换 额外终点为生化学应答，ALT复常； 治疗适应症 1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/Ⅰ）。 2. 代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。 3. HBV DNA＞20 000 IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。 4. HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBV DNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/Ⅲ）。 5. HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/Ⅲ）。 未治疗患者的监测 对核苷类药物（Nas）的推荐意见更清晰 NAs对CHB初治患者 无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据等级I，推荐等级1）。 单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。 CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT （证据等级I，推荐等级1）。   优选ETV或TAF而不是TDF*的情况 年龄 ＞60岁 骨病 肾功能改变 eGFR60min/ml/1.73m2 尿白蛋白30mg或中度蛋白尿 低磷血症（2.5mg/dl） 透析 长期使用激素或其他降低骨密度的药物 骨折史 骨质疏松 应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测 所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBV DNA（证据I级，推荐1级） 对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐： 推荐意见 任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者 定期监测包括eGFR和血磷水平在内的肾功能水平。（证据II-2级，推荐1级） TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者 TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾或骨损伤的患者 考虑换用ETV或TAF治疗，取决于既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级，推荐1级） 肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR60 ml/min，未控制的高血压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用肾毒性药物或实体器官移植 非肝硬化的HBeAg阴性患者，在达到长期（≥3年）病毒学抑制并保证密切监测的情况下可考虑停药。（证据II-2级，推荐2级） 新 NA应答不佳