常见的COPD急性加重治疗指南2017.ppt

但国 内 一 项 大 型 多 中 心 研 究 显 示, 884 例AECOPD 患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。 其中78.8%为革兰阴性菌, 最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌, 其次为流感嗜血杆菌; 15%为革兰阳性球菌, 包括: 肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。 * AECOPD 症状通常持续7~10d, 但可能持续更久。 AECOPD 可使慢阻肺稳定期的疾病进展。 若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展。 * AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、 症状、体征、 肺功能测定、 动脉血气分析及其他实验室检查指标 进行比较, 以判断AECOPD 的严重程度 * 目前住院 AECOPD患者的急性加重严重程度, 根据其临床表现推荐以下临床分级 * 适合普通病房治疗。 * 需要入住ICU治疗 * 需要入住ICU治疗 * AECOPD 严 重 程度分级目前尚无统一的、 临床适用的客观标准, 为了便于临床操作, 根据2004年 ATS/ERS慢阻肺诊 断 和 治 疗 标 准 以 及 2017 GOLD 报 告, * 临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗, 单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限, * 以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,： 近期住院史。 ②经常 (4次/年)或近期 (近3个月内) 抗菌药物应用史。 ③病情严重 (FEV130%)。 ④应用口服糖皮质激素 (近2周服用泼尼松10 mg/d) 。 * 纠正危及生命的急性高碳酸血症, 但不必要急于恢复 PaCO2 至正常范围; * AECOPD 并发肺栓塞的原因: ①低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、 血小板功能异常; ②患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成; ③患者的心肺储备功能差, 体力活动受限, 长期卧床, 深静脉血栓发病率增加。 * * 六、分级处理 根据 AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同, 患者可以门诊治疗或住院治疗 分级处理 无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 AECOPD 的分级治疗 AECOPD 的分级治疗 七、AECOPD患者的药物治疗 支气管扩张剂: 单一吸入短效β2 受体激动剂, 或短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入, AECOPD 时为优先选择的支气管扩张剂。应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于 AECOPD患者。 甲基黄嘌呤类药物 (茶碱或氨茶碱)可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者, 但副作用较常见。 糖皮质激素: AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间, 改善肺功能 (FEV1) 和氧合, 降低早期反复和治疗失败的风险, 缩短住院时间。 口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。 通常外周血嗜酸粒细胞增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素治疗的反应更好。 目前 AECOPD 糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。 目 前 推 荐 使 用 泼 尼 松 30~40mg/d, 疗程9~14d 。 与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。 雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗 AECOPD, 需联合应用短效支气管扩张剂吸入。 雾化吸入布地奈德 8 mg 治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当； 抗菌药物 抗菌药物的应用指征: ① 在AECOPD时, 同时出现以下三种症状: 呼吸困难加重, 痰量增加和痰液变脓; ②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状; ③严重的急性加重, 需要有创或无创机械通气。 2017ERS/ATS AECOPD 管理指南认为,抗菌药物治疗可降低 AECOPD 治疗失败和早期复发的风险。 AECOPD 门 诊 患 者, 建 议 使 用 抗 菌 药 物 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。 抗菌药物的推荐治疗疗程为5~7d, 特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。 初始抗菌建议 AECOPD患者通常可分成2组。 A 组: 无铜绿假单胞菌感染危险因素; B组: 有铜绿假单胞菌感染危险因素。 A组：选择主要依据急性加重的严重程度, 当地耐药状况, 费用和潜在的依从性。 推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。 B组：如能口服, 则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。 需要静脉用药时, 可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。 目前不推荐应用抗病毒药物治疗 AECOPD: 呼吸兴奋剂: 目前 AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。 只有在无条件使用或不建议使用无创通气时, 可使用呼吸兴奋剂。 其他治疗措施: 维持液体和电解质平衡; 注意营养治疗