血液透析相关皮肤问题课件.ppt

* .. * .. * .. 血液透析相关皮肤问题 汕尾市人民医院血透室 2016 概述 维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，引起严重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。 常见的皮肤损害 瘙痒症 钙性尿毒症性小动脉病（钙化防御） 肾性系统性纤维化 迟发行皮肤卟啉病 色素沉着 皮肤干燥 结节性痒疹 细菌、真菌和病毒感染 紫癜 口角炎 尿毒症冻疮 色泽变化 color and luster change 皮肤改变在早期肾功能不全时已经显现，但在透析患者中发病率更高。 慢性肾衰竭患者皮肤带黄色或黄褐色，这与尿毒症毒素沉淀及色素沉着有关，肾衰竭是尿色素和胡萝卜素排泄障碍而蓄积于皮肤，另外血浆类胡萝卜素或脂色素增高致使表皮和皮下组织中浓度增高。 黑色素增加可使皮肤呈褐色，肾衰竭患者血中黑色素细胞刺激素等激素增高为色素增强的原因，而这些激素均不能透析去除。 很多患者手掌和脚掌可以看到斑点状色素沉着，在日晒部分可以看到更广泛的色素沉着，少数患者皮肤或指甲散在蓝灰色色素沉着，称作“银质沉着症”。 皮肤干燥症 xerodermia 皮肤干燥症是尿毒症患者最常见的皮肤病变，在血液透析和腹膜透析患者中发生率无明显差异。 皮肤损害 伴皮肤干燥症的透析患者常有脱屑，可引起皮肤鱼鳞状样改变，多出现在四肢伸肌侧，屈肌侧则少见。脱屑面大且色重，鳞屑的边缘翘起使皮肤表面粗糙，常伴有糠疹，偶尔片状剥脱。出现皮肤干燥症往往提示患者存在异常角质化或角质素异常增多，例如毛囊角化病。 发病机制 目前尚不清楚，可能与下面有关 1、汗腺功能缺陷引起皮肤干燥； 2、维生素A过多或不足：在尿毒症患者中，血浆中、皮肤中维生素A和它的载体视黄醛结合蛋白均增加，可导致干燥症和鱼鳞状皮肤改变； 3、研究发现干燥症的尿毒症患者皮肤角质细胞层、角质小体均增多，角质小体形态学异常致使脱屑； 4、维生素D的代谢异常可能引起表皮病变，角质化细胞含有1,25羟化维生素D的受体，可介导角质细胞分化，抑制增殖，慢性肾衰竭患者由于1,25羟化维生素D缺乏，使角质细胞增多、皮肤干燥。 治疗 皮肤干燥症和鱼鳞状皮肤病均无特殊治疗，软化剂对早期干燥症有轻微疗效，但对严重病变则无效。 角质软化剂是一种用来降低皮肤角质层的密度，主要用来消除因为疣或其他病变而引起皮肤上过度生产的表皮细胞。角质软化剂包括诸如水杨酸、煤焦油等，一般以软膏(例如:含有水杨酸的鸡眼药膏)或药皂(例如:以煤焦油制成的煤焦油皂)的形式出现。除了令皮肤变薄，还会令外层皮肤放松及不再绷紧。 皮肤瘙痒 uremic pruitus 流行病学 60%透析患者存在皮肤瘙痒，其中37%表现为严重瘙痒，造成患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，最近的DOPPS研究表明皮肤瘙痒与透析患者死亡风险增加有关。 发病机制 电解质紊乱：活检发现瘙痒患者皮肤钙磷镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，而皮肤磷含量下降。 继发性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺。 氮质代谢产物潴留：氮质代谢产物对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。 过敏：肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒剂环氧乙烷、胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，导致组胺浓度增高诱发皮肤瘙痒。 β2微球蛋白潴留. 一般治疗 注意保持皮肤清洁卫生，勤洗澡、勤换衣，不用刺激性大的肥皂沐浴。皮肤干燥用含羊毛脂或樟脑的润滑剂涂，大于20%患者有效。 治疗 基础治疗 1、充分血透 2、采用生物相容性好的透析膜 3、血液滤过、血液灌流 4、控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 局部治疗 1、外用辣椒素软膏：减少周围感觉神经元的P物质； 2、他克莫司软膏 3、月见草油 全身治疗 1、中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次 2、加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg低剂量开始使用 3、口服活性炭：活性炭在胃肠道可结合引起皮肤瘙痒的毒素。 4、选择性5-HT3受体抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证 5、沙利度胺 6、抗组胺药：苯海拉明 25-50mg，每天1-2次；羟嗪 10mg，每天3次；阿伐斯汀8mg，每天3次，地氯雷他定 5mg，每天1次。 其他措施 1、睡前温水洗浴 2、中药洗浴 3、降低透析液镁离子浓度 4、低温透析等