短肠综合征治疗进展医学演示课件.ppt

成人短肠综合征的治疗进展 * . 定义 短肠综合征系由于大量小肠切除后，机体不能吸收足够的营养以维持生理代谢的需要，而导致整个机体处于营养不足的状况，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降，由此而产生的系列综合征。 * . 病因 成人短肠综合征是由于小肠因反复发作性疾病，如克罗恩病或反复发作的肠梗阻、肠外瘘而多次被切除所致，也可因血管疾病如肠系膜血管发生梗塞，肠扭转，或是外伤性血管破裂、中断，大量小肠因缺血坏死而被切除。 * . 具体短肠的数值有规定么？ 一般而言，成年人保留小肠100 cm，具有回盲部；或是残留小肠长150 cm，但无回盲部，经自然代偿后，绝大部分病人都能经口服饮食维持机体所需的营养。 有文献报道，残留小肠短至12～15 cm，而且保留回盲部的病人，有的都能经口服肠内营养而维持生命。 * . 既往有人认为每公斤体重就要有一厘米的小肠，否则就是短的，现在看来，这个标准也要修正，那是因为目前的治疗技术有了长足的进步。另外一个有否有回盲瓣，关系重大，有回盲瓣的病人，恢复要好，对肠管的长度要求相应缩短。 * . 短肠综合征的表现及分期 大量小肠被切除后，残留的小肠不足以消化吸收营养，并且有大量肠液被丢失，而机体有生理代谢的改变与症状的产生。 * . 短肠综合征的症状一般可分为失代偿期、代偿期、代偿后期三个阶段。 * . 失代偿期 失代偿期是指大量小肠被切除后的早期，亦可称为第一阶段，残留的肠道不但不能吸收水与营养，反而丧失了胃、胆道、胰腺正常生理分泌的液体。每天的腹泻量可达2L，稀便中含钾量可达20 mmol／L，因此出现水、电解质、酸碱紊乱。 * . 代偿期 代偿期亦称第二阶段，是经处理后，机体的内稳态得以稳定，小肠的功能亦开始代偿，吸收功能有增强，肠液的丧失逐渐减少，肠黏膜出现增生。这一阶段时间的长短随残留小肠的长度、有无回盲部，肠代偿功能而定，最长可达2年，一般在6个月左右。 * . 代偿后期 代偿后期也称第三阶段，是肠功能经代偿后具有一定的消化吸收功能。以后，营养支持的方式与量已定型，但需要继续维持营养，预防并发症。 * . 短肠综合征的治疗 短肠综合征的处理可分为早期与后期两个阶段，后期含代偿期与代偿后期。 * . 早期的处理一般持续4周，主要是稳定病人的内稳态与提供营养支持，减少胃肠道的分泌、胆汁的刺激。处理着重在控制腹泻，应用组胺H2受体(H：recepter)拮抗剂或是质子泵阻断剂、离子交换剂(cholestyramine)肠蠕动抑制剂以及生长抑素等，以减少胃肠液、胆汁等的分泌刺激胃肠道的蠕动。再就是补充液体、电解质以维持酸碱平衡和补充微量元素与维生素等，并开始给予肠外营养。 * . 这一阶段主要是防止大量胃肠液的丢失导致内稳态失衡、病人进入周围循环衰竭。 早期治疗后，失代偿期过渡到代偿期与代偿后期，代偿期的时间随残留肠段的长度与机体代偿的能力而异，短者数月，长者可达1—2年。一般以2年为度，超过2年，肠代偿功能很少有能进一步改善者。  * . * . 因此，及时给予肠内营养是处理短肠综合征不可缺少的措施。何谓及时?及时是指肠失代偿期逐渐消退，肠液丢失量减少，或是能为药物所控制时即可在肠外营养支持的基础上开始给予肠内营养，具体的时机将随残留肠管的长度与代偿情况而定。总体来说，残留肠管较长者，失代偿期较短些。 * . 这一时机的掌握甚为重要，过早给予肠内营养将增加肠内容物的丢失量，不但无助于肠代偿，反而导致水、电解质、酸碱紊乱、蛋白质丢失，延缓肠代偿。过晚，延缓了肠黏膜细胞增殖功能的代偿。 * . 肠内营养的给予，可从少量、等渗、易吸收的肠内营养制剂开始，再随病人适应、吸收的情况逐渐增加，通常是先给予结晶氨基酸或短肽制剂，等渗浓度，每小时20 mL的速度，从鼻肠管持续滴人。鼻肠管滴人较口服或鼻胃管滴人为优，减少了胃内潴留、刺激胃液的分泌。持续滴人有利于吸收，减少推人法而导致的肠蠕动加快。 * . 由于肠内营养给予的时间较长，病人难以耐受长期放置鼻肠管的不适，可进行PEG或PEJ(经皮内镜下胃置管造口或经皮内镜下空肠置管造口) * . 临床能做到的肠康复治疗有哪些呢？ 1995年 , By rne和 Wilm ore等报告 ,应用 营养支持、 生长激素、 谷氨酰胺与含有膳食纤维的食物进行 治疗 可使 部分 短肠 病 人摆 脱对 肠 外营 养 的依赖。  * . 病人入院后先进行必要的检查 ,包括血、 尿、