护理质量与病人安全(精品·公开课件).ppt

扬中市人民医院 护理部 吴庆凤 例数 差错事件 464 住院病人自杀 455 手术部位差错 444 手术/术后并发症 358 用药差错 269 与治疗不及时有关的死亡 189 病人跌倒 138 约束状态下病人的死亡 121 殴打/强奸/杀人 109 围生期死亡/损伤 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其它 2007年4月JCAHO制定了第一个 《国家病人安全目标》 目标1：正确识别病人——使用至少2种方法识别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和确认病人。 目标2：促进有效沟通——制定执行口头和电话医嘱流程，重要检查结果回报流程。 目标3：提高应用高危药物的安全性。 目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术方式差错——使用核对表，在手术部位做好准确标记，并让病人知道。 目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部卫生指南。 目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在危险。 管理学相关定律 海恩法则——每一起严重事故背后，必然 有29起轻微事故和300起未遂 先兆，以及1000起事故隐患。 墨菲定律——如果坏事有可能发生，不管 这种可能性有多小，它总会发 生，并造成最大可能的破坏。 冰山现象—— 一座雄伟的冰山，露在水面以上的 只是其中十分之一（或1/8），90％ （7/8）看不见。 修路原则——当一个人在同一个地方出现二次以 上同样错误，或两个以上不同的人 在同一地方出现同一错误，那一定 不是人有问题，而是让他们出错的 “路”有问题。 二、护理差错的界定 （仅列出 护理差错的十方面，未包括诸如跌伤、院内感染、病情观察及其它合作性问题，比较局限） 护理差错的分类及评定标准 1.错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。 2.错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间延迟或提前超过2小时。 3.漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，导致重做；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。 4.发生Ⅱ度压疮、 Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果。 5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间。 6.各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。 7.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。 8.损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果。 9.由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦，影响诊断。 10.供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。 相关理论： 1.因果理论：一个原因导致连锁的一个错误 结果，如血标本问题、医嘱或处 理错误等;多个原因导致一个 不良后果，如院内感染。 2.多米诺骨牌理论：互为因果，抽去其中