常见的产后出血诊疗指南.ppt

5、休克纠正的指标 （1）收缩压＞100mmHg （2）心率＜100次/分。 （3）脉压差＞30mmHg （4）尿量＞30ml/h （5）神志清楚，皮肤颜色红润。 （三）针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。 1、宫缩乏力的处理： （1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。 ①缩宫素： 方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10—20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1—6min），故需持续静脉滴注。 副作用：大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60U内。 ②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达到作用高峰，可维持2h；必要时15~90min重复使用，总量不超过2000ug（8支）。 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。 ③米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩。 方法：米索前列醇200—600 ug顿服或舌下给药。 副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 ④卡孕栓（卡前列甲酯）： 方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续2~3小时，因起效慢，需提前给药， 副作用：口服给药胃肠道反应重。 （3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 ①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24—48h后取出，要注意预防感染。 ②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。 ③子宫动脉结扎：难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效者。 ④经导管子宫动脉栓塞术： 适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），生命体征稳定。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 ⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。 2、产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24—48h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。 3、胎盘因素的处理： （1）对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 （2）对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 （3）胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。 4、凝血功能障碍的处理：一但确诊应迅速补充相应的凝血因子。 （1）血小板：血小板低于50×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。 （2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6—8h内分离血浆并快