采用不同骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血治疗的的体会.docVIP

采用不同骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血治疗的的体会 　　【摘要】 目的 总结根据不同骨窗手术入路开颅治疗高血压基底节区脑出血病的治疗后体会。方法 对本科2010～2012 年治疗的58例高血压基底节区脑出血患者。根据患者病情， 采用不同骨窗开颅手术治疗过程进行回顾性分析。结果 根据患者病情采用不同骨窗开颅手术治疗死亡率为12.1%；传统内科保守治疗， 死亡率高达50%。结论 根据患者病情采用不同骨窗开颅手术治疗可有效降低患者的死亡率， 治疗后达到满意效果。 　　【关键词】 高血压；基底节区脑出血；骨窗；开颅治疗 　　脑出血（intracerebral hemorrhage， ICH）发病率高， 在全部脑卒中能占到20%～30%的比例。而高血压是引起脑出血最主要的原因， 患者本身患有高血压并伴有颅脑内一些小动脉分支的病变， 当患者的血压由于各种因素造成骤然升高， 就会直接引起病变或畸形动脉的破裂出血而形成高血压性脑出血。绝大多数高血压性脑出血发生在基底节区约占70%[1]。脑出血病死率高， 高致残率。沈阳市第四人民医院神经外科从2010 年～2012 年根据患者病情出血量、GCS 评分标准等进行综合评价与分析， 采用不同骨窗入路进行开颅手术而对患者进行治疗， 手术后达到的效果令人满意， 现将手术病例分析报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组病例58 例， 男32 例， 女26 例；年龄49～74岁， 平均60.8岁。本组患者的特点是都患有高血压病， 并持续多年。GCS 评分9～13 分29例， 7～8 分22 例， 5～6 分7 例。CT 检查血肿位于壳核50 例（86.2%）， 丘脑10（13.8%）例。血肿量30～90 ml， 平均约50 ml。术前发生脑疝者20例， 未发生脑疝者38例， 本组病例均在入院后2 h 内（发病后6～12 h）行开颅手术治疗。 　　1. 2 治疗及手术方法 根据患者术前病情， 完善各项术前检查准备。 　　1. 2. 1 出血量30～50 ml， 术前未发生脑疝者， 采用小骨窗开颅手术， 选择外侧裂头部体表投与血肿位置颞部直切口长约6 cm， 用后颅窝牵开器牵开头皮， 剥离骨膜， 颅骨钻孔后， 形成直径约3 cm骨窗， “十”字剪开硬膜， 止血并悬吊硬膜， 显微镜视下， 解剖分离外侧裂， 保护外侧裂血管， 软轴牵开器显露岛叶皮质， 取无血管区切开岛叶皮质1.5 ml， 向深部进入血肿腔， 仔细轻柔操作尽力吸除血肿， 底部血肿块不强行剥离， 深部的渗血可应用生物胶止血， 在血肿腔内留置引流管一枚， 不缝硬膜， 分层缝合头皮。 　　1. 2. 2 出血量50～90 ml， 术前发生脑疝者， 静脉给予20%甘露醇250 ml， 采用取额颞部大骨瓣开颅手术， 选择扩大翼点入路在病变侧直接做弧形头皮切口， 方法如下：从患侧耳前1 cm处颧弓上缘开始， 延患侧耳廓的前缘， 弯曲运行向上， 经过顶结节位置， 转向眉弓中点的方向， 开口止于发际内， 整个切口充分且尽量不出发际线[2]。形成皮肌瓣向下翻， 颅骨钻孔， 铣刀形成骨窗约8 cm×10 cm大， 硬膜张力高， 弧形剪开硬脑膜后， 彻底止血悬吊硬脑膜， 显微镜视下， 解剖分离外侧裂， 保护外侧裂血管， 软轴牵开器显露岛叶皮质， 取无血管区切开岛叶皮质1.5 ml， 向深部进入血肿腔， 显微镜下尽力吸除血肿， 底部血肿块不强行剥离， 深部的渗血可应用生物胶止血， 脑组织很明显塌陷， 在血肿腔内留置引流管一枚， 用人工硬膜减张缝合硬脑膜， 弃去骨瓣， 分层缝合头皮。 　　2 结果 　　本组病例中， 7例患者因合并心脏病， 糖尿病， 肺癌， 等严重疾病， 于术后一周内死亡。死亡率为12.1%。其余病例出院后随访半年， 采用ADL分级评定预后：ADL-1级18例， ADL-2级22例， ADL-3级8例， ADL-4级2例， ADL-5级1例。 　　3 讨论 　　高血压性脑出血常发生在50～70岁， 男性略多见， 多有高血压病史， 与本组病例基本相符。高血压性脑出血好发部位以基底节区出血为多， 约占高血压脑出血病的70%， 而其他部位的出血， 如脑叶出血， 小脑和 脑干 出血各约占高血压脑出血总量的10%。临床上脑出血由于发病急剧， 病情变化迅速而成为脑卒中最严重的， 高死亡率 ， 高致残率。传统的治疗是采取内科保守治疗， 但疗效不满意， 死亡率高达50%。外科手术治疗以清除颅内血肿的压迫， 从而直接降低颅内压力， 解除血肿对神经系统的压力， 避免和减轻由于出血压迫形成的一系列并发症[3]。能够快速， 直接， 有效地降低临床患者的死亡率， 治疗效果明显优于内科保守治疗， 目前对于高血压脑出血的外科手术治疗及指征的认