常见的胸痛的鉴别诊断和诊治流程.pptVIP

* “时间就是心肌、时间就是生命”的概念。D to R时间30分钟内，D to N时间90分钟内。 * 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 * 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。 * D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。 ECG 示电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 * 肺栓塞溶栓治疗的时间窗明显长于急性心肌梗塞，AMI溶栓的目的不仅是为了溶解血栓，更重要的是挽救濒死的心肌，一般情况下超过12h梗死的心肌大多已经安全坏死，再去溶栓开通血管已失去意义，只能带来出血等并发症。而肺组织有双重血供（肺动脉和支气管动脉），又可以从肺泡摄氧，故即使出现急性肺栓塞亦很少出现肺组织因缺氧而坏死，所以溶栓的目的不适为了挽救濒死的肺组织，而是为了溶解肺动脉已形成的血栓，开通血管，解除栓塞引起的通气/血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正低血压。因此只要血栓没有完全机化（一般血栓完全机化需2周），均有溶栓机会，当然溶栓时间越早越好。 * 70岁以上的男性占75％。本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；最常见的症状是剧痛，疼痛的部位对判断主动脉夹层分离的部位有一定的帮助。颈、喉、颌、面部的疼痛强烈提示累及升主动脉；胸痛只在前部，或最痛部位在前部，则90%以上累及升主动脉；而疼痛在背部的任何部位，或腹部、下肢，则强烈提示累及降主动脉。 典型的疼痛是突然发生的，开始阶段就是从未有过的剧痛，常被描述为撕裂样、撕扯样、刀割样，疼痛常呈持续性，常规剂量的强镇痛剂多不能完全缓解症状。当夹层分离沿主动脉伸展时，疼痛具有沿着夹层分离的走向逐步向其他部位转移的趋势，这与心肌缺血性胸痛发作是逐渐增强的、对同一患者位置相对固定不同。 * AAD分为3型：1型病变位于升主动脉，2型病变位于降主动脉、腹主动脉，3型病变累及升主动脉和腹主动脉。 * 控制血压首选β受体阻滞剂，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65bpm。足量的β受体阻滞剂，血压仍控制不理想，加用硝普钠。若存在禁忌症，改用钙离子拮抗剂（异搏定、恬尔心）。 * 可于持重物、屏气、剧烈运动后诱发，但多数人无明显诱因。症状常突然发生，多局限于患侧，疼痛呈针刺样或刀割样，有时向患侧肩部放射。可伴有不同程度胸闷、呼吸困难。部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。张力性气胸患者可出现严重呼吸困难、大汗淋漓、心悸、血压下降甚至休克。 * 肺栓塞治疗 ? 治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。 ? 主动脉夹层 起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75％，多有高血压和动脉粥样硬化病史； 原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿； 特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。 * * 主动脉夹层 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又再次上升至很高。 可伴有其他系统的表现：主要有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷、头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。 特点：突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。 * * 检查： X线见上纵隔或主动脉影增宽（10％胸片最初是正常）。 UCG （DeB