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第十六章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写。 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 二、记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 三、医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗护理文件应妥善保存： （1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放病案室长期保存。 （2）门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年 （3）病区交班报告本由病室保存1年 5、患者本人或代理人，死者近家属或代理人、保险机构有权复印或复制患者有关的医疗护理文件。 6、发生医疗事故纠纷时，应于医患双方在场情况下封存或启封有关病历资料，并由专职部门或人员保管。 住院患者病案排列顺序 －体温单（按时间先后倒排） －医嘱单（按时间先后倒排） －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历 　　 一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单按时间倒排在病历最前面 出院后体温单按时间顺排在病历最后面 40~42℃之间填写 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 （1）口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○” （2）将实测度数用蓝铅笔绘制于体温单相应格内，相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 （3）物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 （4）如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 （5）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实） （6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 （7）需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 脉搏、心率曲线的绘制 （1）脉率用红“●”表示，心率用“○ ”表示 （2）将实际测量的脉率或心率，用红铅笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红铅线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔在体温符号外划“○ ” （4）脉搏短绌时，心率用红“○ ”表示，相邻脉率或心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红铅笔划直线填满。 呼吸曲线的绘制 （1）呼吸用蓝“●” （2）将实际测量的呼吸次数，用蓝铅笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝铅线相连，在相同两次呼吸间可不连线，或用篮铅笔以阿拉伯数字填写在呼吸栏内，相邻两次上下错开，每页首记从小开始。 （3）呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红铅笔在其外划红圈“O” （4）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 底栏填写 内容: 血压、体重、 尿量、 大便次数、出入 量及其他等。用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字 记录，免写计量单位 1、大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示 如：1/E 12/E 4/2E 2、尿量：记前一日的总量,导尿以“C”表示，小便失禁“※”表示。 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 4、体重：以Kg计算填写，新入院应记，住院患者每周测量体重一次并记录 5、血压：以mmHg为单位填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 6、其他：作为机动，根据病情需要进行填写 7、页码：用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单 医嘱（physician order)是医生根据患者病情的需