常见的泌尿系统损伤.pptVIP

泌尿系统损伤Injuries to the Genitourinary Tract 广州医学院第三附属医院泌尿外科 钟剑峰 泌尿系统损伤的概括 泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。 泌尿系统损伤主要表现为出血和尿外渗。 可并发休克、感染、脓毒症、周围脓肿、尿瘘、尿道狭窄。 肾损伤(renal trauma) 1、肾脏解剖 位置: 前面：后腹膜和腹腔脏器； 后面：腰大肌, 腰方肌和胸廓 ； 外侧：10、12肋骨； 内侧：脊柱 肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜) 肾血流量丰富, 占心排除量的1/4 肾脏损伤的发生率： 肾脏虽然有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周围筋膜保护，但其损伤并非少见。 肾损伤占全身损伤的5％以下，约占泌尿生殖系损伤的50％，闭合性损伤为开放性损伤的9倍。 各报道发生率的差异较大。 2、病因： 1.开放性肾损伤：刀伤、火器伤 等锐器伤。常伴有胸、腹部其他组织器官损伤。 2.闭合性肾损伤： 直接暴力伤 如: 撞击 跌伤 交通事故 间接性损伤 如: 减速伤 3.医源性肾损伤 如: 体外冲击波碎石 4.病理肾损伤（肾积水、肾肿瘤、肾结核等） 自发性肾破裂 如:肾错构瘤破裂出血 病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型： 1、肾挫伤： 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。 2、肾部分损伤： 肾实质部分裂伤，可致肾周血肿。可伴有明显的血尿 3、肾全层裂伤 ： 肾实质深度裂伤。外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4、肾蒂损伤： 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 肾动脉血栓形成（突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落。） 晚期病变： 由于持久尿外渗形成的尿囊肿； 血肿、组织纤维化、肾积水； 动静脉瘘或假性肾动脉瘤； 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。 临床表现 1、休克 多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能 2、血尿： 肾损伤患者大多有血尿。 血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成等 　 3、疼痛： 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。 4、腰腹部肿块 ： 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块 5、发热： 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎。 　　 诊断 1、病史与体格检查 ： 任何腹部、背部、下胸部损伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。 2、实验室检查： 尿常规、血常规 。 血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出 血。 3、特殊检查： 早期积极的影像学检查可发现肾损伤的部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况 CT 为首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围 B型超声 能提示肾损害的程度、肾包膜下和肾周血肿及尿外渗情况 IVP 动脉造影 少用 逆行肾盂造影不宜应用 正常肾CT 正常肾CT 肾部分裂伤 肾全层裂伤 治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期的休息可以康复，多数肾挫伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 一、紧急治疗：有大出血、休克的病人 （紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。） 二、保守治疗： 主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。 　 绝对卧床休息2－4周，不宜过早离床活动，血尿消失后才可以允许病人离床活动。过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2－3个月避免体力劳动及运动。 密切观察生命体征，观察尿液颜色，定期复查血常规：血红蛋白、血细胞比容。 及时补充血容和热量，维持水、电解质平衡，必要时输血。 广谱抗生素治疗。 止痛、止血和镇静治疗。 三、手术治疗 开放性肾损伤：一旦确诊马上手术治疗 闭合性肾损伤：一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤应手术治疗