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常见的血气分析的判定及临床应用
二、酸碱失衡诊断的步骤和方法 遵循:一大原则 酸碱平衡动态调节目标为 : HCO3-/ PaCO2 = 20/1 规律一:HCO3- 、 PaCO2代偿具有同向性和极限性 同向性: 机体通过代偿维持细胞外液pH于7.4±0.05的生理目标,即HCO3-/ PaCO2 = 20/1 极限性: HCO3-原发变化, PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg; PaCO2原发变化,HCO3-继发代偿极限为 12~45mmol/L。 规律二:原发失衡的变化 代偿变化 原发失衡的判断: PH 7.32 7.45 7.35 7.40 PaCO2 30 48 60 40 HCO3- 15 32 32 24 三推论 推论1 :原发失衡的变化决定PH偏向 推论2 :超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,或PH正常而HCO3-、PaCO2明显异常,常有混合性酸碱失衡 推论3 :HCO3-、 PaCO2相反变化必有 混合性酸碱失衡 三个概念之一:AG概念 定义:AG = 血浆中未测定阴离子(UA) -未测定阳离子(UC) 根据体液电中性原理:体内阳离子数=阴离子数,Na+为主要阳离子,HCO3-、CL-为主要阴离子, Na+ + UC = HCO3- + CL- + UA AG = UA - UC = Na+ -(HCO3- + CL-) 参考值:8~16mmol,平均值12 AG的意义 AG增高的意义 >16mmol,反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积,即高AG酸中毒。 AG增高还见于与代酸无关:脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 AG降低的意义 仅见于UA减少或UC增多,如低蛋白血症. 白蛋白每减少1g/dl,则AG值减少2.5mmol. 三个概念之二:潜能的HCO3-概念 潜能HCO3- = 实测 HCO3- +△AG 反映了高AG代酸时等量的HCO3-下降,也就是说假如机体没有高AG代酸时体内应有的HCO3-值(公式来源) 可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱的存在 如在呼酸型的三重酸碱失衡中 △ HCO3- = △AG +△Cl- HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低 △AG =实测AG-正常AG 潜能HCO3- = 实测 HCO3- +实测AG-正常AG 潜能HCO3- >26 代谢性碱中毒 潜能HCO3- <22 AG正常性代酸 三个概念之三:代偿公式 ---如何选用? 代谢 ( HCO3-)改变为原发时: ??????? 代酸时:代偿后PaCO2=1.5×HCO3- + 8 ± 2 ? 代碱时:代偿后的PaCO2升高水平 ????????????????△PaCO2=0.9× △ HCO3-±5 呼吸( PaCO2)改变为原发时,所继发HCO3-变化 分急性和慢性(3~5天) 急性呼吸( PaCO2)改变时,所继发HCO3-变化 为3~4 mmol ??慢性呼吸性酸中毒时:代偿后的HCO3-升高水平 ???? △ HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 ???慢性呼吸性碱中毒时:代偿后的HCO3-降低水平?? ????????? ??△ HCO3- =0.49× △ PaCO2±1.72 酸碱平衡判断的四步骤 据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3- 、PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比,确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡(TABD)的,同时测电解质,计算AG和潜在HCO3-,判断TABD 举例说明 PH 7.33,PaCO2 70 mmHg,HCO3- 36mmol/L,Na+ 142 mmol/L,CL- 82mmol/L 1.判断原发因素 : 首先看PH定酸碱: pH≤7.4(7.33偏酸) PaCO2 70mmHg ≥40 mmHg可能为呼酸 HCO3- 36mmol/L ≥24 mmol/L可能为代碱 据原发失衡的变化代偿变化规律,原发失衡的变化决定pH偏向 故呼酸是原发失衡,而HCO
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