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阿片类药物耐受的定义 美国FDA定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。 对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。 返回 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和/或后续疼痛处理和治疗 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理 返回 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理 返回 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理 返回 辅助用药 抗抑郁药物 常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮 抗惊厥药 常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林 局部药物 利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶 皮质类固醇 用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用 双磷酸钠盐类 阿片类药物不良反应的处理 便秘 预防措施 预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼 如果出现便秘 评估原因和程度、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量 如果便秘持续存在 重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺 阿片类药物不良反应的处理 恶心呕吐 预防措施 止吐药物 如果出现恶心 评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用5-HT拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松 如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在 更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量 阿片类药物不良反应的处理 瘙痒 如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因 如果瘙痒持续存在 更换为另一种阿片类药物 增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡 考虑持续滴注纳洛酮每小时25ug/kg，最大可调整至1ug/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 阿片类药物不良反应的处理 谵妄 评估其他原因（如高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物） 如未发现其他原因，更换阿片类药物 使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 氟哌啶醇；奥氮平；利培酮 阿片类药物不良反应的处理 尿潴留 老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生症等因素，危险性增加 重在预防 首先尝试非药物治疗手段如流水诱导法、膀胱区按摩、热水冲洗会阴部 中医针灸 导尿 阿片类药物不良反应的处理 眩晕 发生率6% 晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血者，发生率高 轻度数日后自行缓解 中重度眩晕减少阿片类用药剂量 严重者加用抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物 阿片类药物不良反应的处理 运动和认知受损 稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能 呼吸抑制 纳洛酮 阿片类药物不良反应的处理 过度镇静 如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周 评估其他原因（如中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等） 减少阿片类药物剂量 更换阿片类药物 使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫达菲尼 以上措施后仍存在过度镇静 神经轴索镇痛或神经损毁术 利用奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶段的口服首选 奥施康定兼有速效和缓释的特点，起效时间和达峰时间与速效吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速效药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 奥施康定的滴定方法 2006年1824例奥施康定?治疗中至重度癌痛大型临床研究 阿片类药物等效剂量转换表 常用阿片