山东省护理文书书写规范2018年.pptVIP

《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018 年修订版） 》 主讲人：孙会 2018年09月20日 什么是护理文书？ 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 二、不同护理文书书写要求 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。记录的内容简明扼要。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学生。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小时制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 一、基本要求 （二）护理文书内容要求 1.准确。 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。 （2）记录时间应与实际执行时间一致，与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实。 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整。 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。 （2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。 4.以病人为中心。 护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。 5.突出中医护理特色。 中医护理文书记录内容应突出中医护理特色，体现辨证施护。 二、不同护理文书书写要求 （一）体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 1.体温单书写的基本要求。 （1）体温单应以表格的形式呈现。 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （3）在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 （4）体温单的每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日 或年、月、日。 （5）体温单 34℃以下各栏目，用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （7）手术当日写 0，次日开始计数，连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 10 天又做第二次手术，即写 10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到 14 天止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例：在第一次手术第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数可以不再记录。 （8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出 者，其外出期间，在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返 院后的体温、脉搏与外出