住院病历与住院记录.pptVIP

中医及中西医结合病历书写若干问题 林 寿 宁 定义与意义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、科学作风和文化修养水平。 目的与要求 国家中医管理局2000年9月发布了中医病案规范。 随着2002年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年颁布《病历书写基本规范[试行]》。 国家卫生部年初通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》 本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。 重　点： 问诊 辨证辨病依据  以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。 一、一般项目 一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸张，按照表格填写即可。但需注意： 住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。 项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写“不详”（尽量少用）。 发病节气：注意立春当日及以