常见的PCI围手术期抗凝治疗.pptVIP

1 PCI围手术期抗凝治疗 急性冠脉综合征的治疗 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订 选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 抗凝治疗的靶标 4 高选择性抗IIa作用会导致抗凝效果不足 1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的抗凝作用。 凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治疗窗窄。 高选择性抗Xa作用导致导管内血栓增加 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用存在缺陷。 IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，会增加导管内血栓的发生率。 依诺肝素是抗Xa活性与抗IIa活性的平衡，兼具疗效与安全性 对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗凝过程中都是必要的。 抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用 STEEPLE研究设计 ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素. Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝素显著降低大出血相对风险57% 依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230) Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的4倍 使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17 STEEPLE研究小结 计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血并且疗效相似 依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时安全性/有效性最好 与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风险57% 与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松 在PCI开始前单次iv冲击 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 无须抗凝监测 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能 抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用 ExTRACT-TIMI25 研究设计 最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访 PCI-ExTRACT 亚组研究：ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗 J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46 两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46 依诺肝素与普通肝素相比，显著降低PCI患者死亡和再发心梗的风险达23％ 事件 依诺肝素 普通肝素 比值比 P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 严重出血 1.4％ 1.6％ 0.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血 3.3％ 2.4％ 1.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI严重出血或轻度出血 4.6％ 4.0％ 1.15 (0.88-1.51) 0.310 颅内出血 0.2％ 0.4％ 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中 0.3％ 0.9％ 0.30 (0.12-0.75) 0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46 与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率 PCI-ExTRACT 研究小结 在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中 与普通肝素相比，依诺肝素 显著降低30天死亡或