天津中医住院医师规范化培训基地.DOCVIP

PAGE 天津市中医住院医师规范化培训基地 申报表 医院名称： 填表日期： 天津市卫生局 二○一三年六月 填 表 说 明 1.申报表内容应详尽、真实，不漏填。 2.递交申报表时，须提交电子版本和打印件纸质表格。 3.请各单位在规定的时间内提交自评报告，一式1份。 4.本次可申报的中医住院医师规范化培训基地有内科、外科、妇科、儿科、皮肤、骨伤科、推拿、针灸、全科等九个学科的基地。基地标准请参照《天津市中医住院医师规范化培训基地标准细则》（试行） 表1: 医院基本情况表 1.医院等级与规模 医院名称 医院地址 邮政编码 联系人 电话 电子邮箱 1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 1.2床位数： 1.3年门诊、急诊量： 1.4年出院病人数： 2. 培训组织与管理 住院医师培训组织管理机构成员情况： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务/职称 专/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 3. 教学及支撑条件 （科室设置及师资） 临床科室名称 床位数 年门急诊量 年出院 病人数 主任医师、 副主任医师数 主治 医师数 心血管内科 呼吸内