常见的神经外科手术的麻醉.pptVIP

第二十章神经外科手术的麻醉 （Neurosurgical anesthesia） 神经外科手术的麻醉大纲要求 掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的预防和处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 了解常见神经外科手术的麻醉处理 神经外科手术麻醉的基本要求 控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿 “理想的”现代神经外科麻醉 脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒 第一节  颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure （ICP）  and intracranial compliance 一 正常颅内压的维持与调节 （一）颅脑生理解剖 脑相对于颅腔可伸展空间：8~12% 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人70－200mmH2O(5－15mmHg) 儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg) 颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上 （二）、颅内压的影响因素 颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积 脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10% 自动调节机制 PaCO2 25—100mmHg 增减1mmHg 100g脑组织血流量增减2ml/min PaO2 50mmHg MAP 50—150mmHg 其它 体温 胸内压 CVP 麻醉药物 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟烷等 ﹙三﹚脑血液循环 大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量 12—15％。 脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅 内压﹚ ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反射调节, 血压，心跳。 化学调节; Pa O2, Pa CO2 （四）脑代谢 脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量的20%。 脑血流量高，占全身血流量的12—15%。 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。 二、颅内顺应性 ㈠颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化 ㈡顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化 第二节 颅内高压的原因、症状及后果 一、颅高压的原因 （1）颅内因素　　　　　　　　　　　　　　　　 颅内占位病变；肿瘤、血肿、出血、脓肿 脑组织体积增加；创伤、炎症、中毒以及脑组织缺血缺氧导致脑血管完整性破坏。 脑脊液循环障碍； （2）颅外因素　颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症。 高血压、恶性高热、输血输液过量。 胸腹内压长时间升高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。 体位关系 （3）手术因素　　　　　　　　　　　　　脑组织直接创伤：组织水肿　　　　　 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响：呼吸抑制　　 （4）麻醉因素　　　　　　　　　　　　　　　　　 麻醉药物：吸入、Ket、Scl　、氟烷。　　　　　 　　　麻醉管理：　　　　　　　　　　　　　　　　 a.诱导时屏气、呛咳 　 腹腔内压??椎静脉丛压力?(与腔静脉交通)　 胸腔内压??脑内压?　　　　　　　　　　　b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP 　 c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张　　　 d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅 二、颅高压的症状 头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧 内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调 三、颅高压的后果 脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝 四 颅内高压的处理 1 药物降颅内压（1）渗透性脱水剂：20％甘露醇0.5g/kg,30—40min输入。（2）袢利尿药应用呋塞咪20mg静脉注入。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松10—