产学研合作项目申请书.DOCVIP

PAGE PAGE 3 上海市宝山区科学技术委员会 科技创新专项资金项目申请书 （2018版） 项目名称： 申报类别： 产学研合作项目（奖励性后补助） 开始日期： 结束日期： 承担单位： （盖章） 项目负责人： 手机： 电子邮件： 开户银行： 银行账号： 年 月 日订 一、单位（企业）基本情况表 单位（企业）名称 统一社会信用代码 注册时间 注册地址 所属街镇、园区 经营地址 邮编 单位（企业） 法定代表人情况 姓名 性别 最高学历 手 机 身份证号 单位（企业） 联系人 姓名 手 机 固定电话 电子邮件 注册登记类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □联营企业 □股份合作企业 □外商投资企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □港、澳、台商投资企业 □国家机关 □高等院校 □研究院所 □社会团体 □其他 单位职工总数 人 大专以上 人 研究开发 人 单位（企业）上年末财务情况，新成立单位（企业）填写申报前一月的财务情况 注册资金 万元 其中外资（含港澳台）比例 % 总收入 万元 净利润 万元 缴税 万元 创汇总额 万元 总资产 万元 总负债 万元 企业特性 （ ） （请将下列符合企业情况的代码填入空格内，可多选） 国家科技产业化基地内企业 5、科研院所整体转制企业 认定的高新技术企业 6、国家高新区内的企业 科研院所办的企业 7、孵化器内的企业 海外归国留学生人员办的企业 8、其他 企业所获项目 情况 □国家创新基金 □市创新资金 □国家重点新产品 □市重点新产品 □市高新技术成果转化 □市科技小巨人（培育）企业 □区科技创新资金 其他 申报项目技术领域 （ ） （请将下列符合企业情况的代码填入空格内） 1、电子信息 2、生物与新医药 3、航空航天 4、新材料 5、高技术服务 6、新能源与节能 7、资源与环境 8、先进制造与自动化 项目合作单位 单位名称 单位地址 联系人 电话 二、项目成果和绩效情况表 项目成果整体描述 绩效情况 创新效益 研发投入金额（万元） 研发人员数量（人） 申请专利数量（件） 授权专利数量（件） 软件著作成果数量（件） 制定行业、国家、国际标准数量（个） 国际领先技术成果（具体描述） 国内领先技术成果（具体描述） 已完成的技术指标（具体描述） 试运行效果指标（具体描述） 产生创新产品数量（个） 发表科技论文（篇） 其他（指标内容、计量单位） 经济效益 销售金额（万元） 税收（万元） 引进企业数量（家） 带动企业新增投资（万元） 其他（指标内容、计量单位） 三、合作内容与合作形式 包括：合作内容、分工、形式、参加人员数、投入资金数、保证工作条件等 合作单位公章 年??? ?月?? ??日 四、项目参与人员情况 类别 姓名 现工作单位 职务/职称 专业 学历 在本项目中的责任分工 投入本项目的全时工作时间（人月） 项目参与人员 项目负责人 项目成员 四、研发投入表 表1 研发投入总表 序号 科目名称 实际支出金额（万元） A 项目总研发投入 B 科目投入 1 设备费 2 材料费 3 测试化验加工费 4 出版/文献/信息传播/知识产权事务费 填写说明： 1、请填写项目执行期内（2016年1月1日至2017年12月31日）的研发投入，与专项审计报告披露内容一致。 2、研发投入仅限设备费、材料费、测试化验加工费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费，具体内容参照《上海市科研计划专项经费管理办法》解释。 表2设备费投入明细表 序号 购置设备名称 单价 （万元/台） 数量 （台） 金额 （万元） 设备型号 设备生产国别与地区 主要技术 性能指标 用途（设备与项目任务的相关性及必要性） 设备安置单位 1 2 序号 租赁设备名称 单价 （万元/台/月） 数量 （台） 租赁期限 （月） 金额 （万元） 设备型号 设备生产国别与地区 主要技术 性能指标 用途（设备与项目任务的相关性及必要性） 设备安置单位 1 2 累计 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 表