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急性呼吸窘迫综合征 Contents 难点 病理生理改变的特点 临床表现 呼吸支持疗法 一、概述: 1967年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome in adult） 1971年Petty正式称为“成人呼吸窘迫综合征” （ adult respiratory distress syndrome ） 1992年美欧ARDS联席会议 ①ALI 概念；②Adult→Acute 2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 （ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT） 概述:定义　 急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)是肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭, 临床表现为以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多发展为或合并MODS，甚至MOF， 是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。 原命名为成人呼吸窘迫综合征, 1994年欧美危重病医学会议认为,各年龄段都可发生ARDS ,将“急性”取代“成人”。同时认为急性肺损伤和ARDS 是呼吸窘迫综合征的两个发展阶段 概述 SIRS: (1)体温38℃或＜36 ℃ (2)心率90次/ (3)呼吸20次/分或PaCO2≤4.07 kPa (4)白细胞4千或1.2万或未成熟中性粒 细胞＞10％。 符合上述四项中两项者即可诊断为SIRS。肺是MODS最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。 ALI与ARDS的诊断标准 急性呼吸困难可呈窘迫状； 氧合指数（PaO2／FiO2） ＜ 200mmHg为 ARDS ≤ 300mmHg为 ALI 双肺浸润性改变； 肺动脉楔压（PAWP）＜18mmHg或无左心衰依据。 流行病学 美国1972年 15万／年 美国1983年 25万／年 我国没有确切的 统计资料 三、病理生理改变 病理生理改变 特点二： 肺顺应性下降 需要较高的气道压力达到目标潮气量 原因： 1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力↑↑ 2.肺不张、肺水肿导致肺容积↓↓ 3. 肺纤维化 正常的1/3 ~ 1/4 特点三： 病变的非均一性 四、临床表现 一般在原发病12-72小时发生。 症状 严重的呼吸困难和顽固性低氧血症：原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸窘迫→缺O2症状。（烦燥，HR↑，紫绀）。后期出现肺部感染、发热、畏寒 体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺动脉压增加 分期：间接因素引起分四期 ARDS的临床分期 Ⅰ期（创伤早期） 低氧血症，过渡通气、呼吸快 Ⅱ期（表面的“稳定期”） 循环稳定，呼吸困难加重，CO↑，PaO2↓到60-75mmHg Ⅲ期（进行心肺功能不全期） 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难 Ⅳ期（终未期） 低血压、高碳酸血症→心脏停博 五 ：治疗和护理 20年前死亡率为90% 治疗和护理 （一）呼吸支持治疗 有机械通气和氧疗。机械通气是ARDS 的重要支持治疗措施 无创正压通气在ARDS中的研究 Rocker ：插管率减少50%（6/12，10例） Rocker GM.et al. Chest 1999; 115:173–177 Beltrame：迅速改善血气，治疗成功率74% 以上研究均为非对照性回顾研究 无创正压通气的支持性研究 Meduri： ① NPPV组插管率减少（ 34%） 1996 ② 死亡率低于预计值（22% Vs 41%） Antonelli：① NPPV组感染少（3% Vs 31%） 1998 ② 死亡率下降（27% Vs 45%） ③ 住院时间减少（9天 Vs 15天） Martin： ① 减少插管（7.5 Vs 22.6） 2000 ② 死亡率无差异 无创正压通气的负性研究 Wood KA： ① 插管率无差别 1998 ② 死亡率增加（25% Vs 0 ） （该研究病例较少