胸痛待查-急性胸痛.pptVIP

诊断： X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG （DeBakey I型Ⅱ型） CT、核磁（MRI) 主动脉造影(CTA)诊断的准确率９５％ 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 诊断 D－二聚体初步筛选 ECG SIQ3T3少见，V1-４　ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 2010年10月中华医学会心血管分会提出 “胸痛中心”建设中国专家共识 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，濒死感，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分散注意力反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史 心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志物检查\运动平板\超声心动图\核素检查-动态观察—避免误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛、压迫感或消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急诊ECG 心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏感性85%、AMI92％） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。 心源性胸痛的急诊评价方法 举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 存在压痛－局部骨骼肌肉受累 胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。 心血管疾病引起的胸