常见的调脂治疗的重点和难点.pptVIP

难点3.他汀类药物的安全性问题 他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723) 不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应： 消化道症状(恶心、腹胀等） 严重的少见不良反应： 转氨酶升高( 2%) 肌病（1/1000） 横纹肌溶解症（1~2/10万患者，1/100万处方） 他汀类药物的少见不良反应 转氨酶升高 转氨酶升高超过正常上限3倍的发生率大约为1%，与剂量有关 应该停止用药，通常在2-3个月内恢复至原来水平 　　转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%,导致停药的约为0.7% 肌毒性 表现为肌痛或肌无力，并伴有CK升高至正常上限10倍以上， 　也可有发热和全身不适的症状，可测得增高的他汀类药物浓度 肌病发生率0.1%，与剂量有关 如肌病未及时发现，仍旧继续用药，可导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭 及时停药，可以逆转 降脂药物的肌病发生率 最近丹麦学者进行英国人队列研究 队列（1991-1997年）： 17,219例病人至少接受一次降脂药处方； 28,974例高脂血症，但未予治疗； 50,000人选自一般人群，无高脂血症 结果： 服药组的肌病患病率为每万人年2.3例 一般人群和高脂血症未治疗组分别为0.2例和0例 口服贝特类者发生肌病的危险最大，42.2倍于不服者；他汀发生率为不服者的7.6倍 Epidemiology. 2001 Sep;12(5):565-9. 0 20 40 60 80 100 120 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 严重不良事件报告/百万处方 140 160 Circulation. 2005;111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。 他汀类药物严重不良事件发生率低 新近发表在《CIRCULATION》杂志上关于常用他汀不良事件报告的文章指出： 0 5 10 15 20 25 30 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 肝脏不良事件报告/百万处方 35 40 Circulation. 2005;111:3051-3057 他汀类药物肝脏不良事件发生率低 肝脏不良事件：报告的肝脏不良事件。 0 20 40 60 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 非横纹肌溶解的 肌肉不良事件报告/百万处方 80 100 Circulation. 2005;111:3051-3057 他汀类肌肉不良事件发生率低 非横纹肌溶解的肌肉不良事件：肌痛、肌病、明显CK升高，不包括横纹肌溶解事件。 0 1 2 3 4 5 6 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 蛋白尿不良事件报告/百万处方 Circulation. 2005;111:3051-3057 他汀类蛋白尿不良事件发生率低 蛋白尿不良事件：报告的蛋白尿和肾病事件。 降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4~8周复查安全性指 标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6个月再复查上述指标; 如果能达到要求，改为每6~12月复查一次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发 热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、 创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。 他汀类药物与其他药物相互作用的风险 他汀很少与其他药物发生相互作用。所有目前上市的他汀类药物所引起这种副作用的可能性是相似的。 《关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议》 ——美国心脏学会/美国心脏协会/美国国立心肺血液研究所 （ACC/AHA/NHLBI） Circulation. 2002 Aug 20;106(8):1024-8. 难点4、联合用药的问题 降低LDL-C的附加作用 他汀类+胆酸螯合剂(BAS) 他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布) 他汀类+胆酸螯合剂 或依折麦布+烟酸 降低显著升高的甘油三酯 贝特类+烟酸 贝特类 或 烟酸+鱼油 贝特类+烟酸+鱼油 混合性血脂异常的治疗作用 他汀类+贝特类或烟酸 BAS 或 依折麦布+烟酸或贝特类 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 使用小剂量他汀 避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 环孢霉素 依曲康唑，酮康唑 红霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制剂 胺碘酮 维拉帕米 避免用于70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用 难点5、临床实践中如何提高降脂达标率 1. 根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的LD