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常规人工通气的临床应用 广 州 市第一人民医院 危重症监护中心 林材元 机械通气的定义 当呼吸器官不能维持正常的气体交换， 发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以 机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的 过程 机械通气的适应症 (1) 任何原因引起的呼吸衰竭 肺氧合衰竭－ I 型 泵通气衰竭－ II型 引起急性呼吸衰竭的临床因素 呼吸性因素 非呼吸因素 引起急性呼吸衰竭的临床因素 呼吸性因素 吸入胃内容物 肺炎 肺挫伤 浓烟/化学烟雾吸入 溺水 局部缺血-再灌注 引起急性呼吸衰竭的临床因素 非呼吸因素 脓毒败血症 严重外伤/休克 大面积烧伤 脂肪栓塞 DIC 大量输血/输液 急性胰腺炎 颅脑外伤/ICP 升高 机械通气的适应症 (2) 麻醉 术后观察（如心脏手术后） 严重心脏疾患（如LVF、心跳骤停） 肺实质的呼吸疾病 中枢神经系统受损（颅内压升高等） 神经肌肉疾患 （格林-巴利综 合症） 服用过量药物 极度衰竭 胸廓疾患 人工通气的适应症 (3) 基本临床证据: 自主呼吸难于维持正常通气 pH 是可靠的依据 高流量供氧仍出现低氧血症 PaO2 60 mm Hg with FiO2 50% 动脉血气分析提示呼吸衰竭 临床生理指标: 呼吸动力学参数: 呼吸频率 35 bpm 最大吸气负压 -25 cm H2O 肺活量 10 ml/kg 分钟通气量 3 lpm or 20 lpm 气体交换 PaO2 60 mm Hg with FiO2 50% PaCO2 50 mm Hg (acute) and pH 7.25 机械通气的目的 改善通气功能，维持有效的肺泡通气 改善气体交换功能，保障组织氧合 减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳 维持循环及心功能稳定 机械通气的目的（附） 预防及治疗肺不张 雾化及吸入治疗 镇静剂与肌松剂的应用 减少全身/ 心肌的氧耗 降低颅内压 维持胸壁的稳定性 机械通气治疗的参考因素 临床相关因素 清醒患者的合作 基础疾病 成功撤机的可能性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应 指导通气时机的要点 早期 对治疗的反应 动态观察 延误时机，成功率明显下降 机械通气的生理效应 正压通气 呼吸系统： 双相的改变 气压伤 容量伤：气胸 纵膈气肿 循环系统：静脉回流减少 充血性心功能不全：改善 低血容量：休克－补充血容量 其他系统：肝 肾 消化…... 机械通气治疗的禁忌症 肺大疱和肺囊肿 气胸和纵膈气肿 气管食道瘘 咯血 活动性肺结核 休克 人工通气的发展历史 无创通气 无创负压通气 无创正压通气 有创正压通气 常规人工通气 呼吸机的基本工作原理与应用呼吸生理 基本工作原理 动力: 电力 压缩气体 电力+压缩气体 气动呼吸机: 动力源: 压缩气体 控制系统: 压缩气体 减压阀 高阻力活瓣 基本工作原理 电动机械呼吸机 电力: 驱动和控制呼吸机 气源: 调节吸入氧浓度 电-气动机械呼吸机 压缩气体: 吸入氧浓度 通气动力 电力: 通气的控制 调节 监测 警报 基本工作原理 供气装置 折叠储气囊/ 气缸 呼吸机的调控系统 安全阀 呼气阀 空氧混合器 基本组成 基本功能 产生呼吸机的驱动力 调节吸气时间及吸气量 完成吸气向呼气的转化 呼气时间、气流和压力的调节 完成呼气向吸气的转换 次级功能 调节FiO2 加温加湿 压力安全阀 基本组成 通气方式的调节和实施 附属功能 报警系统 监测系统 记录系统 肺总容量与分段肺容量 肺总容量与分段肺容量 潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升 补气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升 吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRV 补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量 肺总容量与分段肺容量 肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量 功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。 FRC=RC+ERV: FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响 如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流 FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷 肺总容量与分段肺容量 肺活量(VC)：最大吸