常见的抗生素脑病.ppt

尿毒症患者相关抗生素脑病 新乡医学院第一附属医院肾病风湿科一病区 刘云 尚某某，男，27岁 住院时间：2011-06-21 主诉：后尿道断裂修补术后15年，间断腰痛2 年，双下肢水肿20天。 现病史：15年前因车祸在当地医院行“后尿道断裂修补术”，术后排尿困难，转诊于多家医院多次行手术治疗后，上述症状稍缓解，长期间断在当地医院定期给予尿道扩张治疗。2年前于当地医院行逆行造影提示：双肾积水，行膀胱造瘘后，每天引流出尿量约1200ml，间断腰痛，未在意。20天前劳累后出现双下肢水肿，伴恶心、头晕、乏力、双手麻木，无发热、咳嗽、咳痰，无呕吐，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿。 既往史： 家族史： 体检： 实验室检查： 血常规结果示：WBC 6.4×109/L RBC 2.05×1012/L HGB 61g/L PLT 56×109/L， 电解质、肾功能： UREA 33.94 mmol/L CREA 1253.7μmol/L HCO3- 13.9mmol/L 泌尿系B超示：左肾79×35mm，右肾73×35mm，双肾实质弥漫性损伤并积水；双侧肾动脉流速减慢；双侧输尿管上段扩张；膀胱多发结石；腹水。 尿培养结果示：普通变形杆菌，菌落计数：＞105，对头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素、阿米卡星等敏感。 诊断：慢性肾衰竭 尿毒症期 梗阻性肾病 肾性贫血 尿路感染 后尿道断裂修补术后 治疗措施：血液透析、纠正贫血及酸中毒、抗感染 （ 06-27 头孢他啶2.0g q12h ） 病情变化：2周内透析4次，精神饮食明显改善，复查血常规：WBC 4.7×109/L HGB 75g/L PLT 151×109/L 。复查电解质、肾功能示：HCO3- 21.3mmol/L UREA 17.74mmol/L CREA 934.8μmol/L ,尿色转清。 病情转折：住院第14天即07-05晨 患者出现多言易动，时而哭闹、时而强笑 ，入眠 后消失。查体无明显神经系统定位体征。 处理:停头孢他啶,改为阿莫西林克拉维酸钾。 07-06：精神症状加重，出现左手不自主抖动。停 阿莫西林克拉维酸钾。头颅CT:无明显异常。脑电 图无异常。行血液滤过。 07-09：第二次血滤。 07-10：出院。 分析 出现精神症状考虑 尿毒症脑病 中枢神经系统病变 透析性脑病 精神神经障碍 抗生素脑病 概念 CRF患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断抗生素脑病。 背景 临床发生率明显增加 发病人群特殊性 抗生素广泛应用 发生机制 1.血脑屏障通透性改变，脑脊液内药物浓度 2.药物排泄率降低，药物浓度 3.血脑屏障通透性改变，胍类衍生物在脑脊液和脑组织沉积 4. β-内酰胺类抗生素导致维生素B12吸收减少 5.尿毒症影响肝酶功能 6.尿毒症多伴有营养不良，低白蛋白血症，游离药物浓度增加 7.合并症多，用药多，药物间相互竞争结合蛋白和转化酶 8.个体差异 抗生素脑病特点 1.均为CRF患者 2.近期有感染病史 3.有使用抗生素，特别是头孢类用药史，药物主要或全部经肾脏排泄，虽已减量，但用药时间长。 4.癫痫发作间隙神志基本清楚 5.停用可疑药物后症状消失，预后好。 6.老年患者特别是合并脑血管病者多发，透析时间长、营养不良者发生率更高。 易感因素 1.有使用头孢菌素史 2.剂量未减量 3.使用时间＞3天 4.年龄＞55岁 5.营养不良 6.透析不充分 7.合并脑萎缩、脑白质脱髓鞘 四组临床症状 1.精神异常 2.感觉异常 3.意识障碍 4.癫痫样抽搐 抗生素种类 常见药物（一） 第二代头孢菌素：非肾清除率（f0）低 第三代头孢菌素：f0较高 头孢噻肟钠 头孢他啶90%经肾排泄 头孢曲松 肝肾双通道，组织渗透性好，易通过血 脑屏障 头孢哌酮 肝肾双通道， f0较高，较少引起脑病。 第四代头孢菌素： 头孢吡肟 参考：1.潘明明.刘建华，等头孢菌素至肾衰竭患者脑病的临床分析.【J】.中国血液净化.2009.8（11）：612 2. Dixit S.Kurle P.Buyan-Dent L.et al.status epilep