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眩晕诊断五步法良性阵发性位置性眩晕简介 嘉兴市第一医院 神经内科 胡进 眩晕：一个让医生也头晕的症状 眩晕：一个很重要的临床症状 所有就诊患者最常见症状的前三之一 神经内科就诊患者最常见症状的第二名 眩晕占老年患者的81%-91% 眩晕有时是其它危险疾病的早期临床症状 现状 诊断：颈椎病？ 诊断：脑动脉供血不足？ 现状 国外：病人头晕医生也头晕 国内：1、大量被诊断为颈椎病或脑动脉供血不足。 2、教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 3、过度使用抑制前庭的药物治疗，缺乏促进前庭代偿的药物治疗、手法复位治疗以及前庭康复的锻炼。 如何化繁为简，减少误诊 第一步:判断是否眩晕 头晕的四种类型 1、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。 2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾病或精神源性疾病。 3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊髓后索），小脑疾病等。 4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。 第二步：眩晕是中枢性还是周围性 问诊 单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血 反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛（VM）、迟发性膜迷路积水（DEH） 问诊 单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后循环缺血 单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 问诊 诱发因素 体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期 压力变化有关：上半规管骨裂 问诊 伴耳鸣、听力下降： MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋 不伴耳鸣、听力下降： 后循环缺血、前庭神经元炎、BPPV 问诊 持续的时间 秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VM 分钟：VM、TIA 数十分钟-数小时：MD、VM 数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS、VM 持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病） 第三步：体检及辅助检查 体检：常规神经系统体检（特别是共济方面检查）加上甩头试验、眼震观察、眼偏斜试验。 严重头晕、持续性头晕、不典型患者及时查头颅CT或MRI。 第四步：排除恶性疾病 当伴随以下症状或体征时，需警惕头晕伴随恶性疾病 单纯眩晕起病（秒）+持续性 急性眩晕+甩头试验阴性或凝视诱发眼震 急性眩晕+头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕+任何中枢阳性体征 急性眩晕+耳聋（无典型MD表现） 单侧进行性听力下降 第五步：试探性治疗 排除中枢性眩晕后 怀疑BPPV：手法复位 怀疑MV：西比灵、阿米替林 怀疑突发性耳聋、前庭神经元炎：营养神经、激素治疗。 良性发作性位置性眩晕（BPPV） （2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩晕最常见的疾病。 （2017年）BPPV是一种相对于重力方向改变所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。 分水平半规管、上半规管、后半规管三种。后半规管最常见。 手法复位治疗有特效。 概述 良性阵发性位置性眩晕是眩晕中极为常见的疾病，约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。 大部分BPPV发生于后半规管，但近年对来水平半规管BPPV的重视程度也在增加。上半规管BPPV极为少见。 水平半规管BPPV约占所有BPPV的5%-36%。 发病原因 大部分为原发性，无明显病因，少数为继发性，常继发于迷路炎，前庭神经炎，头部外伤，偏头痛，美尼尔氏病，突发性耳聋等。 特征性试验 DH试验：患者正坐于检查床上，目视前方。使患者向一侧转头45°，保持此头位不变。同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°。保持此位置，观察眼震和眩晕情况，眼震消失后坐起，然后向另一侧按此法检查。 Roll test：按以下滚转顺序完成试验，仰卧位→快速向一侧转头90°（第1头位）→仰卧位→快速向对侧转头90°（第2头位）→仰卧位。休息2分钟后，再以相反的转头次序重复上述试验。必要时采取头体同轴的左/右侧卧位代替左/右转头位。 后半规管复位方法 水平半规管复位方法 第一步：观察眼震 第二步：判断耳石的位置 水平向地性眼震：眼震弱侧为健侧 水平背地性眼震：眼震强侧为健侧 第三步：复位 水平半规管复位方法 残余头晕的处理：Brandt-Daroff习服训练 Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7. 一项随机、双盲、多中心的平行研究，患者随机服用倍他司汀16mg bid 3个月、或安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善减少需要发作次数、显著改善耳鸣、