常见的呼吸困难的诊断思路.ppt

资料与线索 归纳与假设 求证与评估 诊断与处理 诊断步骤与思路 资料与线索 病史采集 体格检查 专业知识 先掌握好基础知识 呼吸的生理 O2 O2 呼吸道 肺 肺部毛细血管 循环系统（心脏） 组织毛细血管 组织细胞 肺的通气 肺泡气体交换 气体在血液中的运输 组织里的气体交换 呼吸困难的机制1* 外周感受器 （化学/迷走神经C纤维） 感觉中枢 呼吸困难 通气异常信号 （机械负荷增加、呼吸肌力减退……） *中华医学会.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J]，中华内科杂志2014，53（4）：337-341 呼吸困难的机制2* 影响胸廓结构及运动 肺的通气灌注改变 肺的弹性或张力改变 肺实质遭到浸润或破坏 血液成分的改变 气道阻塞 循环动力障碍 神经病变 一病两制 一病三制 *Paul Cutler.临床诊断的经验与教训[M]，2001 呼吸困难的病因1 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 呼吸道梗阻： 咽喉部脓肿 异物 肿瘤 气管受压 肺部疾病： COPD 哮喘 肺部感染 间质性肺炎 气胸 胸腔积液 肿瘤 肺栓塞 肺不张 心脏疾病： 心力衰竭 急性冠脉综合征 恶性心律失常 心脏瓣膜疾病 心肌病 先心病 病毒性心肌炎 神经精神疾病： 脑血管意外、外伤 脑肿瘤 癔症 胸廓及纵膈疾病： 呼吸肌及膈肌麻痹 急性纵隔炎 纵隔气肿 肿瘤 中毒： 一氧化碳 有机磷 药物 毒蛇 血液及内分泌： 贫血 甲亢 糖尿病酮症 尿毒症 呼吸困难的病因2 横看成岭侧成峰 远近高低各不同 多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识 呼吸困难 病史采集 还有很多………… 良好的沟通很重要 伴随症状 发病情况 基础疾病 一般情况 初步线索 起病缓急？ 诱因？ 持续性时间？ 体位？ 轻重的影响因素？ 运动？ …… 治疗 病情演变 慢支病史？ 心血管疾病？ 中风病史？ …… 年龄 性别 吸烟史 过敏史 职业史 …… 发热？ 胸痛？ 咳嗽咳痰？ …… 腹部 肺 颈部 生命体征 体格检查 SpO2 呼吸频率 心率 血压 体温 心脏 紫绀 颈静脉 淋巴结 气管 呼吸音 啰音 叩诊音 心界 心音 杂音 肝脾触诊 压痛 皮肤 四肢 外周性水肿 杵状指 归纳与假设 1、寻找特异性强的线索 2、优先考虑急症危重疾病 初步诊断 确定疾病 确定系统（系统原则） 先重后轻，先急后缓（有序原则） 4、优先考虑常见病 初步诊断 6、根据临床资料确定疾病表 5、寻找重要的鉴别性线索 重视 细节 特异性强的线索 吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞 夜间阵发性：心源性呼吸困难 症状特点 活动后加重，休息后缓解：肺源性或心源性呼吸困难 叹息样呼吸：神经官能症 ……………… 发作性，夜间或清晨加重：支气管哮喘 反复发作，冬春季节好发，逐年加重：COPD 喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞 特异性强的线索 发热、咳嗽：多见于重症肺炎、胸膜炎 伴随症状 一侧胸痛，呼吸运动相关：多见于胸膜疾病 慢性咳嗽、咳痰：多见于COPD、支气管扩张 心悸、心慌：多见于心律失常 剧烈胸痛，心前区为主：多见于心肌梗死 哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性肺水肿，固定局限的哮鸣音多见于局部气管阻塞。 特异性强的线索 呼吸音低、叩诊鼓音：气胸 颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿：充血性心力衰竭 体征 呼吸音低、叩诊浊音：胸腔积液 心脏杂音：心源性 ……………… 常见危重病 急性心肌梗死 心力衰竭 重症呼吸衰竭 肺栓塞 张力性气胸 缩窄性心包炎 恶性心律失常 脑血管意外 中毒 一般情况 病史 主要症状 伴随症状 异常体征 青年 3年 发作性胸闷气喘 咳嗽 哮鸣音 中老年 3年 持续性胸闷气喘，有时候可加重 咳嗽 哮鸣音 疑似诊断 哮喘 COPD 案例1 呼吸系统 一般情况 病史 主要症状 异常体征 老年 3年 反复咳嗽胸闷气喘 哮鸣音 疑似诊断 哮喘 COPD 案例2 鉴别要点 缓解期如常人 缓解期仍有症状 一般情况 病史 主要症状 伴随症状 异常体征 老年 咳嗽 胸闷 哮鸣音 老年 咳嗽 胸闷 哮鸣音 老年 5天 咳嗽 胸闷 哮鸣音 疑似诊断 哮喘 COPD 气管或肺部占位 案例3 一般情况 基础疾病 病史 症状 异常体征 老年 否认高血压、心脏病病史 5小时 严重的呼吸困难，无伴随症状 RR26次/分，P 138次/分，BP80/60mmHG ，肺部第二心音高 疑似诊断 急性心肌梗死 肺栓塞 前列腺肿瘤，口服某种雌激素 案例4 3 求证与评估 急性：气胸，肺栓塞，急性左心衰…… 慢性：哮喘、COPD、心肌病…… 常见疾病：COPD、哮喘、间质性肺炎、肿瘤、慢性心功能不全、心脏瓣膜病等 既往诊断明确的 呼吸困难患者   病因未明 的呼吸困