常见的如何正确使用抗心律失常药物及抗心律失常药物的新进展.ppt

心律失常药物的分类 Ⅰ类：快钠通道阻滞剂 根据阻滞强度不同分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三类， Ⅰc易诱发致命性心律失常，在心肌受损较重、心 功能较差者禁用。 Ⅰa： 普鲁卡因、奎尼丁 Ⅰb： 利多卡因、美西律 Ⅰc： 心律平、莫雷曲嗪 Ⅱ类: 阻滞 ?肾上腺能受体 艾司洛尔、美托洛尔 心律失常药物的分类 Ⅲ类： 钾通道阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、 伊布利特、多非利特、 决奈达隆 Ⅳ类： 钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 其他： 腺苷 洋地黄 阿托品 肾上腺素能激动剂 心律失常的治疗原则 有严重症状 有预后意义 常见心律失常 缓慢型心律失常 病窦综合征 房室传导阻滞 快速型心律失常 早搏 室上性心动过速 心房颤动、心房扑动 室性心动过速 缓慢型心律失常 病窦综合征 无症状－不需要治疗 有灌注不足症状 是否有可以纠正的原因？ 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减 临时或永久起搏 药物治疗作用有限 异丙肾上腺素：弊利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3mg 缓慢型心律失常 房室传导阻滞(AVB) I°或II°I型AVB 一般不需治疗 是否是药物引起的，是否有缺血的原因－病因治疗 β阻滞剂－ I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用 II°II型AVB 多数需要起搏治疗 缓慢型心律失常 房室传导阻滞(AVB) III°AVB－所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗 临时起搏器 排除地高辛中毒和药物影响 急诊药物治疗 效果差，有导致室颤的风险 快速型心律失常 房性早搏 无器质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状 伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物 室性早搏 患病率：Framingham研究 1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58% 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49% 24-h Holter室性早搏检出率 14～16岁健康男孩：41％ 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84% 室性早搏 预后 无器质性心脏病，室早不影响预后 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致严重心律失常 室性早搏 AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍 β受体阻滞剂治疗安全有效 心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 心律失常抑制试验（CAST） 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 　氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 　氟卡尼、英卡尼：7.7% 　安慰剂：3.0% CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 室上性心动过速 预激合并房颤 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂 出现血流动力学异常时应电复律 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 室性心动过速 反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病－半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性） 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等－较少见 右室流出道室速 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 伴有频发形态一致的室性早搏 射频消融成功率90% 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注 也可选用腺苷和维拉帕米 左室特发性室速 多见于青壮年男性 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米10mg，1～2分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复 射频消融成功率90%，预后好 致心律失常性右心室发育不良 药物治疗　可选用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂。应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险 非药物治疗　植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效 房扑的处理 控制心室率 维拉帕米5 ～ 10 mg IV，5 mg/kg/min维持 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率 腺苷一过性阻断