（Check） 2017年实验室内周转时间不合格率.pptxVIP

主题五：临床检验标准执行标准，助力缩短实验室内周转时间——WS/T496-2017《临床实验室质量指标》执行案例 提供机构：西安市儿童医院 机构级别：三级甲等目录Contents01执行标准背景02执行标准计划03执行标准过程04执行标准成效05执行标准体会0101执行标准背景PART ONEPART ONE执行标准背景——机构简介前身为中共中央医院医教研协同发展的现代化三级甲等儿童综合医院陕西省儿童医疗中心、西安交通大学附属儿童医院、重庆医科大学附属西安儿童医院实际开展床位1500张，承担陕西省乃至西北五省的危重症救治工作将医疗质量视作医院发展的生命线，成立院科二级质量管理体系，要求各专业执行行业标准执行标准背景——执行标准的基础条件儿科检验医学实验室重视质量管理按照ISO 15189质量管理体系建设要求，进行科室管理“科主任-质量负责人-专业组长”的三级质量管理构架积极准备ISO 15189 认可建立文件体系建立了“质量手册-程序性文件-标准操作规程-记录表格”四级文件体系依据《检验科文件控制程序》对内部文件（四级文件）和外部文件（国标、行标、医院红头文件等）进行收集和文件控制利用质量指标依据《临床检验专业医疗质量控制指标》（2015版）选择性的每月监测统计8个指标人工采集数据实验室信息系统（LIS）不具备样本管理监测、检验报告监测、质量控制管理监测的功能工作人员人工采集数据每月对数据的溯源性进行追踪，追踪结果与组室绩效挂钩，保证了数据的可靠性临床反馈《2017年临床科室对检验科工作意见调查问卷汇总表》显示临床对检验科总体质量状况较满意（94%）对检验科报告的时效性不满意率较高（不满意率17%）02执行标准计划PART TWO执行标准计划——执行标准的目标、策略全面收集质量指标专项改进关键指标完善四级文件体系，加强人员培训考核，按时间节点收集质量指标。应用PDCA管理工具，对临床满意度差的指标——实验室内周转时间，进行专项改进。执行标准计划事 项负责人完成时限完善文件制度科主任质量负责人2017-05制作新版质量指标统计表质量负责人各专业组长2017-06宣贯培训质量负责人2017-07应用PDCA缩短实验室内周转时间质量负责人2017.05-2017.10自查和持续改进质量负责人科主任长期03执行标准过程PART THREE执行标准过程制作新版质量指标统计表改进关键指标完善文件制度宣贯培训自查和持续改进030201修改程序性文件《检验标本管理程序》修改制度性文件《检验标本拒收标准》修改记录性文件《检验标本拒收记录》修改程序性文件修改前修改后修改制度性文件修改前修改后依据专业不同，设置了门急诊组、临检组、生化组、免疫组、微生物组五项拒收记录。不同专业有共性的拒收标准，也有专业特色的拒收标准。如临检专业-抗凝标本凝集、微生物专业-标本采集时机不正确/血培养污染/运输温度不当。拒收原因的记录仅需要打钩，有利于标准执行的一致性，减少了不必要的工作量。修改记录性文件执行标准过程制作新版质量指标统计表改进关键指标完善文件制度宣贯培训自查和持续改进质量指标统计表质量指标统计拒收统计表实验室内周转时间统计表质量指标统计表拒收统计表室内质控变异系数统计表实验室内周转时间统计表《检验科质量指标统计表》《检验科每月拒收统计表》《检验科室内质控变异系数（CV）统计表》《检验科室内周转时间（TAT）统计表》质量负责人《专业组质量指标统计表》《专业组每月拒收统计表》《专业组室内质控变异系数统计表》专业组长《专业组拒收记录》工作人员执行标准过程制作新版质量指标统计表改进关键指标完善文件制度宣贯培训自查和持续改进科内培训临床培训执行标准过程制作新版质量指标统计表改进关键指标完善文件制度宣贯培训自查和持续改进项目背景制定计划和原因分析（Plan）制定措施（Do）效果检查（Check）成效分析（Action）应用管理工具缩短实验室内周转时间（TAT）项目背景临床反馈：对检验科报告的时效性不满意率较高（不满意率17%）回顾性分析，2017年1月至6月实验室内周转时间不合格率均超过目标值（10%）上限项目背景周转时间（Turnaround time, TAT）：经历检验前、检验、检验后过程中两个点之间的时间。相关质量指标：检验前周转时间 实验室内周转时间实验室内周转时间是衡量临床实验室服务效率的重要指标。50%100%检验前周转时间 实验室内周转时间项目背景目标值：项目目标值血、尿、粪常规≤30分钟生化、凝血、免疫≤24小时细菌学≤4天监测指标：?不合格率 不合格率=实验室内周转时间不合格的标本室/总标本数（目标值≤10%）?中位数、第90百分位数制定计划和原因分析（Plan）WHATWHENWHOWHEREHOW主题：缩短实验室内周转时间日期