常见的重症肺炎诊断及治疗-医院内部培训.1.4.ppt

重症肺炎诊断及治疗 呼吸内科 目录 重症肺炎的诊断标准 01 重症肺炎 SP SP病死率高达30-50% CAP 社区获得性肺炎 community-acquired pneumonia HAP 医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia HCAP 健康护理( 医疗) 相关性肺炎 health care-associated pneumonia VAP 呼吸机相关性肺炎 ventilator associated pneumonia severe pneumonia 4 重症肺炎的诊断 肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项 ① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛; ② 发热; ③ 肺实变体征和（或）湿性罗音; ④ 外周血(WBC) 10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴核左移; ⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断 5 指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称重症社区获得性肺炎 社区获得性肺炎 指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生的肺炎，其重症者称重症医院获得性肺炎 医院获得性肺炎 重症肺炎的诊断-BTS标准 英国胸科协会BTS指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症 国内2002版[1]《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP 中晚发性发病（入院5d、机械通气4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症 6 次要标准 主要标准 ①呼吸频率≥30次／分, ②Pa02／Fi02≤250mmHg, ③多肺叶浸润, ④意识障碍和／或定向障碍, ⑤血尿素氮≥20mmg/dL, ⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L) ⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109 /L） ⑧体温降低(中心体温＜36℃) ⑨低血压需要液体复苏。 ①气管插管需要机械通气 ②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物 重症肺炎的诊断-IDSA标准 美国 IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准： 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断 7 重症肺炎疾病严重程度评价 02 临床中评分系统包括 重症肺炎病情评估 包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面 CURB 评分 Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood pressure PSI评分 pneumonia severity index CPIS评分 Clinical Pulmonary Infection Score 9 肺炎评分系统图片 10 重症肺炎：肺炎评分系统 重症肺炎：脏器评分系统 美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后 MODS评分 多脏器功能障碍综合症评分 SOFA评分 全身性感染相关性功能衰竭评分 APACHE II评分 急性生理功能和慢性健康状况评分系统 临床使用最为广泛 11 重症肺炎的辅助检查 03 重症肺炎的辅助检查 实验室检查 病原学诊断 影像学检查 13 实验室检查 血，尿，便常规 生化检查 动脉血气分析 凝血功能 C反应 蛋白 降钙素原（PCT） 是细菌早期的一个诊断指标 显著升高的PCT对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标 PCT对于临床抗菌药物治疗的指导意义 凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者的常规检测和监测指标。 CRP10 mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。 包括乳酸、肝功能，肾功能，血糖，电解质，白蛋白等监测指标。 乳酸≧4mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续时间较单次测定值更能反映预后，建议连续监测[1]。 SP患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度 14 辅助检查：实验室检查 辅助检查：病原学诊断 病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等 病原学诊断 微生物标本检测 尿检及血清学检测 核酸检测等分子诊断 15 1 2 6 5 4 3 病毒分离为实验室检测的“金标准”；从呼吸道样本中分离出流感病毒 病毒分离 检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术。气道分