咯血科室业务学习分析.pptxVIP

咯血的诊断与处理 石狮市医院感染性疾病科 1 咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 喉 定 义 2 口腔与鼻咽部 呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 3 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。 4 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 对于咯血与呕血可根据病史、 体征及其他检查方法进行鉴别 5 6 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95％的肺组织血供 支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织 7 支气管动脉 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因 8 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。 9 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等 10 【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。 支气管疾病 心血管疾病 其他 11 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 12 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4% 13 国内另一组5488例患者病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3% 14 在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ 15 诊断与评估 出血量 最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估 Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8 16 1．支气管疾病： 支气管扩张症 支气管肺癌 病因与发病机制 17 支气管肺癌 18 ⑴损伤支气管黏膜 ⑵病灶处毛细血管通透性增高 ⑶黏膜下血管破裂 发 病 机 制 19 我国最常见的咯血原因 ： 肺结核 发病机制： 小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 中量咯血：小血管管壁破溃 大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂 2．肺部疾病： 20 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。 21 肺 炎 22 多见二尖瓣狭窄，其次先心 病致肺动脉高压或原发性高 血压 发病机制： (1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 (2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 3．心血管疾病： 23 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 4.其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等 24 【临床表现】 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状 25 1.年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20年以上)者，应高度注意支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 26 2.咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中等量咯血：每日100~500ml 大量咯血：每日咯血量500ml以上 （或一次咯血量300~500ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血