《脊柱结核1》-精选·课件.ppt

脊柱结核 黄 刚 今后10年，将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕 脊柱结核 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80％以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征 多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2％ 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势 临床表现 病史 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注 接触史？ 症状 全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..） 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致 代偿性疼痛。易遗漏。 体征 姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 检查要规范 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽） 脓肿流注规律 颈椎：C4上咽后壁脓肿，C4下食管后脓肿，向锁骨上窝流注。 颈胸段：类似纵隔肿瘤。 ……………………… 诊断 结核菌素实验（PPD）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。5cm，=5cm，=20cm 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义 影像学检查 X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。 X线 脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。 脓肿的X光线表现 颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。 CT 更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检 MRI 早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。 脊髓受压变性程度 发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。 鉴别诊断 脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形 脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别 治疗 重手术轻药物治疗× 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适量 总的治疗原则 全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。 标准化疗方案 异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/6—15HRE 一般疗程18个月 手术 彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。 手术时机选择 在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散．影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗2～3周后，结核中毒症状减轻，体温≤37.5 、血红蛋白100g／L、ESR60mm／h时尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或