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PAGE 食品经营许可申请表 经营者名称 XXXXXXX公司(单位名称) 社会信用代码 （身份证号码） 营业执照上的代码 法定代表人 （负责人） 照抄营业执照 联系电话 手机 住 所 照抄营业执照 经营场所 地址同上 经营面积 （平方米） 必填 经营场所 邮政编码 必填 外设仓库地址 （如有） 仓库有关一般不填 外设仓库使用方式 □自有 □租赁 □无偿使用 外设仓库使用期限 主体业态 下面内容根据实际情况自行打勾,具体可参考前面填写说明 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 1.是否通过网络经营：□是，□否；网址 ；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否； 2.有无中央厨房：□有，□无； 3.是否集体用餐配送单位：□是，□否； 4.是否利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 是否只含蒸煮类：□是，□否 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □糕点类食品（含裱花蛋糕）制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售（禁止制作产生压力的饮品） 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否 □半成品制售 □其他类食品制售 申请副本数（个） 1 有效期 （年） 5 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 经营类别 （只可在对应主体业态栏选择一种） 食品销售经营者 □商场超市 □便利店 □食杂店 　□药店 □食品贸易经营者 　　　□食品自动售货经营者　 □网络食品经营者　　　　　 □其他食品销售经营者 餐饮服务经营者 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮　　　　　　 □微型餐饮 □中央厨房 □集体用餐配送单位 单位食堂 □学校食堂 □托幼机构食堂 □职工食堂 □工地食堂 食品销售 经营方式 □批发 □零售 □批发兼零售 （仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择） 保证申明 本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）：盖公章 指定代表或委托代理人签字：代理人签字 X年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日 注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。 指 定（委 托）书 兹指定（委托） 代理人姓名 （代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理 XXXXX公司 （名称）的食品经营许可申请相关手续。 委托事项及权限：都勾同意 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意配合现场核查； 5、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 6、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　 指定或者委托的期限： 2016 年 9 月1 日至 2016 年 12 月 1 日（范例，其他以此类推，） 指定代表或委托代理人签字： 代理人签字 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 手机 身份证正反面，写上“与原件一致”