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从均等化角度剖析我国政府卫生支出结构问题 　　摘要:近年来,我国政府卫生支出在绝对量和相对量上都有较大增长,但卫生支出结构的不合理性并未得到改善。从基本公共服务均等化的角度探析我国政府卫生支出地区间、城乡间和功能间的结构性问题,希望为我国公共卫生体系的完善提供借鉴。 　　关键词:政府卫生支出 均等化 支出结构 　　 　　一、政府卫生支出与基本公共服务均等化 　　基本公共服务是指覆盖全体公民、满足公民对公共资源最低需求的公共服务,公共卫生就是其中一个很重要的方面。均等化并不是绝对平均,他强调在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下,保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务,强调底线均等,其目的是使地区间、城乡间和个体间享有大致一样的基本公共服务。基本公共卫生服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务。[1]基本公共卫生服务均等化,是政府财政支出配合推进民生问题解决和社会主义和谐社会建设而确立的一项重要目标,对政府公共卫生支出结构的合理调整则是实现基本公共卫生服务均等化的必由之路。 　　二、我国公共卫生支出的结构性问题 　　(一)地区间支出结构失衡 　　我国各地区经济发展不平衡,使各地财政收入水平也极不平衡,地方政府提供公共服务的能力差别很大。自从上世纪80年代初实行分灶吃饭的财政包干体制后,各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。[2]经济发达地区有足够的财力支持卫生事业的发展,而一些经济落后地区,很难保证对卫生工作的支持力度。而我国现有的转移支付体制主要以税收返还为主,在纠正地区间财力不平等上效果甚微,甚至在某种程度上有加大地区差距的作用。[3]从历年统计数据上看,我国横向政府卫生支出长期存在不平等情况,中部地区处于劣势,并且差距逐渐拉大,西部地区卫生支出规模也是从2007年才开始迅速增长,东部地区长期保持在全国的较高水平。这里用人均财政卫生支出来说明地区间差距,1997年,东、中、西部地区分别为48.4元、21.3元、26.3元,东部地区是中部的2.1倍,西部地区的1.6倍。到2003年,东部地区是中部地区的2.2倍,西部地区的1.58倍,说明中东部地区的差距不但没有减少反而逐渐增大,西部地区情况也并未有明显好转。随着公共服务均等化的提出,财政资金越来越重视基本公共服务领域的供给,到2008年西部地区的人均支出规模首次超过了东部地区,而东中部地区差距也有明显减小,东部地区是中部地区的1.4倍。 　　(二)城乡间支出分配不均 　　我国固有的城乡二元差距,导致了公共卫生支出重城市、轻农村的现象,首先表现为城乡间人均医疗卫生费用相差悬殊,且差距逐步拉大。1990年到2008年间,城市人均与农村人均卫生费用的比值,经历了一个波浪形变化,由1990年的4.1倍降至1997年的3.02,而后又扩大至2004年的4.2倍,经过2005、2006两年的短暂下降后重新弹回至4倍以上。2008年城市人均卫生费用为31862.3元,而农村只有454.8元。政府卫生经费在城乡之间的分配也呈现出向城市倾斜,未起到纠正卫生支出不公平的作用。2007年医疗机构费用中,城市医院、县医院、社区服务中心、乡镇卫生院费用分别占73.74%、12.47%、3.22%、9.97%,反映我国医疗卫生资源配置和病人就医流向的不合理,主要流向城市医疗机构,农村乡镇卫生院和城市社区服务中心工作量发展空间还很大。城乡不平衡政府卫生支出不平衡的直接结果是,农民获得医疗保健卫生服务的能力远弱于城镇居民。 　　(三)功能结构不合理 　　政府卫生支出主要是医疗卫生服务支出和医疗保障支出。其中,医疗卫生服务支出范围较广。从我国统计数据来看,该项支出的比重逐年下降,1990年为65.60%,2008年为38.88%。即便如此,在该项支出中还存在诸多不合理分配现象。首先,政府对卫生机构的补贴占比较大,这部分经费绝大部分用于各医疗机构的工资、福利,而现在的医疗机构大多数以盈利为目的,较少做防疫和控制疾病传播的工作。其次,政府对卫生机构的财政补助还存在重治疗、轻预防的特点。相比医院经费,卫生防疫站、妇幼保健院等公共卫生机构获得资金很少。据相关资料统计,2007年防治防疫机构和妇幼保健机构中,政府拨款分别占机构总收入的50.91%和25.26%。由于经费紧张,现在的卫生防疫站和妇幼保健院在很大程度上参与了市场运作,从而降低了初级健康服务的可及性。[4]第三,用于医学科研、食品药品监督管理、疾病防御与控制等支出的比重极小。我国对传染性疾病如麻风病、肺结核的干预治疗进行收费,但绝大多数国家上述初级保健服务都是政府免费提供的。 　　同时,医疗保障补助支出比重逐年上升。在2003年以前,该项支