食品生产加工小坊许可.docVIP

PAGE 19 - 食品生产加工小作坊许可 申 请 书 名 称： 申请日期： 敬 告 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 食品生产加工小作坊许可申请表 名称 生产经营场所 负责人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 从业人员数 量 人 场所面积 平方米 所属 工商所 房屋使用 期限 房屋使用方式 自有□ 租赁□ 无偿使用□ 营业执照编号 组织机构代码证编号 生产食品品种 生产方式 生产工艺及配方 本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。 谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代表人签字： 年 月 日 年 月 日 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及 号码 职务 任免单位 联系电话 固定电话 移动电话 （身份证件、健康证复印件粘贴处） 负责人签字： 年 月 日 备注：食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：本人将严格履行法定责任，不制假售假，保证食品质量，严格遵守《山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法》第十六条的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 负责人情况登记表 食品生产加工安全技术人员、管理人员 情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及 号 码 职务 联系电话 食品生产加工、技术人员 食品安全管理人员 以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面 备注 食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 指 定（委托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向许可机关办理 （名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。 委托事项及权限 □同意 □不同意核对申请材料中