总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析.docVIP

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析 ［ ］在总额预付制的实施下，公立医院受到了医疗保险费用指标 方面的压力，医院必须根据总额预算对费用进行控制。基于此，文章 针对总额预付制下医院医保费用面临的问题展开了探讨，并提出了医 院医保费用控制的几点措施，以及如何构建关键绩效指标，旨在为医 院形成医保费用控制的长效机制提供参考。 和著作权归原 所有， 己 ［关键词］医保费用；总额预付制；控制措施；绩效指标 ［DOI］1013939/jcnkizgsc201716268 目前总额预付制成为控制医疗费用的一个主要手段，通过将费用 风险分担到医院中，使医院可以主动地实施费用的控制。医院在总额 预付制的要求下，由于总额被既定，医院必须要加强内部管理，并不 得不诱导消费者进行消费，并对不必要的医疗成本等费用进行控制。 在这种情况下，采取何种措施调动医务人员的费用控制积极性和主动 性，提高工作效率并保证医疗质量；采取何种措施有效地控制医疗与 服务成本都是亟待解决的问题。 1总额预付制 总额预付制，即总额预算支付制度，指的是巾政府单独或者由医 疗服务供方与医疗保险机构之间协商确定的某一种医疗服务周期的医 疗费用预算总额，医疗保险机构对医疗服务供方支付医疗费用，并将 该预算作为最高的限额(并不考虑医疗费用的实际发生额)，对医疗费 用支付做出强制性的控制。因此，也可将总额预付认为是总额包干或 者最大化打包付费。在支付方式的不断改革之下，总额预付制逐渐成 为了医保付费的主要手段。我国各个地区对医保支付方式都进行了不 断的探索，部分地区在实行总额预付制下，费用控制方面取得丫良好 的效果。 2总额预付制所面临的问题 费用风险规避问题。在总额预付制中采取的是进行结余奖励， 而超支不补的政策，在这种限制下医院收入并不会因为服务项目的增 加而提高，还会因为超支部分不得不自己埋单。这就让医疗机构需要 为规避政策风险减少成本支出，容易在实际诊疗过程中将经济支出作 为导向，减少服务，当实际的费用超过预算，医院为了缩紧开支会采 用治疗不足、限制医保患者收治等手段，重症患者尤为突出；反之， 若实际费用并未达到预算标准，医院则会放宽医保费用的管理和控制。 将超出费用转嫁。对医保费用转嫁则指的是在诊疗的过程当 中，医师为避免费用超出医保人均支付上限，而诱导医保患者接受民 保范围以外的服务，如自费药品等，通过这种增加患者自费开支的手 段将医保负担转嫁到患者身上。同时，为了避免开具的大处方造成均 次费用超过标准，医院通常会将大处方分解，如住院患者则将其住院 费用多次分解，进而将超过的医疗费用转嫁到多次少量服务当中。 申请更高的总额。在我国总额预付制尚处于实践和探索过程， 并未应用成熟，也未得到普遍的认可，医保管理部门主要根据医疗机 构往年发生的实际民保费用作为预算总额基数，并根据民院的实际服 务情况等做出适当的调整，在最终通过各医院协商后确定预算总额。 在总额预算的确定中，医院多会与医保管理部门尽可能地申请多的预 算总额，部分医院甚至出现为提高今后的总额预算基数而提高医疗费 用发生额的情况，若实际医保发生费用超过总额预算，医院为Y减少 自己垫付的费用多会阐明自身超标的合理性，进行超标部分补偿金的 申请。 医院内部控制。内部控制指的是医院内部对激励机制进行完 善而实现对医保费用的合理管控，与前几种方式相比，内部控制是最 直接与最有效地让医院公益性得到保证的方式，也是形成医保费用有 效控制长效机制的关键。随着医疗机构监管信息系统的完善，绩效考 核体系的进一步细化，医院不合理诊疗行为逐渐被杜绝，将医保费用 转嫁的行为越发难实现，医院也不再有为费用超标找理巾的机会，医 院也就必须通过完善绩效管理手段来尽可能地减少不合理费用的发 生，并建立相应的医保费用质量评价体系、管理制度等。 3?额预付制下民院民保费用控制方式 分科定额管控。大多数医院为了合理地完成医保费用各个指 标要求而采用医保费用分科定额控制，主要通过目标管理方式在年初 将费用指标分解到医院的各个科室当中，并对科室指标的完成情况进 行定期考核，相应地实施奖惩。通过分科定额管控可显著地提高全院 人员费用控制的积极主动性，参与到医保费用控制过程中，对医保费 用进行精细化管理。但是该费用控制方法还缺少合理的费用分摊机制， 各个科室分到的民保项H及费用指标是否合理是需要解决的问题。民 院将总额费用指标分解到各个科室主要是根据各个科室往年实际发生 的医保金额结合控制指标测算获得的目标值，这种方式并未考虑疾病 的构成，因此，容易造成诊疗中医师挑选病人，诱导医保病人自费住 院等情况，治疗质量被拉低。 单病种质量与临床路径管理。单病种质量管控指的是全面监 管单病种的诊疗过程、疗效及费用等，对医疗费用做出控制。临床路 径