急性冠脉综合征规范化治疗ppt.ppt

引起相应部位心肌梗死的病理过程 高危AMI: : 1.高龄，低体重，女性 2.既往梗死病史 3.房颤，窦性心动过速 4.前壁AMI 5.肺部湿性啰音 6.持续低血压或者休克 7.糖尿病 特征性改变： 心梗后各种心肌酶的变化表 1.鉴别诊断★ 1.STEMI：典型症状+心电图ST抬高+酶学升高 2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学升高 3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常 鉴别诊断： ： 2.主动脉夹层 3.肺栓塞 4.心包炎等 并发症： ： 1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡 2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤， 3.栓塞：见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 治疗 一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理 心梗的紧急就诊 时间就是心肌，心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早，效果越好 一般治疗：休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。 （2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油 （1）溶栓治疗： （2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。 （3）冠状动脉搭桥术（CABG）。 溶 栓 治 疗 1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，（I,A） 建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。（2A，A级） 2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A） 3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高＞0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的（2A，C级） 心肌再灌注-溶栓 时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 给药途径：静脉或冠脉内给药 禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于75岁 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。 注意： ： 1.AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好 2．低血压病人,也可溶栓 3．再梗、糖尿病病人都可溶栓 4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降） 5．不稳定心绞痛、ST段下降的心梗不溶栓 6．下壁、右室根据情况可不溶栓 7．发病＞12h，症状已缓解的病人不溶栓 8．拟行直接PCI前不溶栓 溶栓治疗： “ 1）尿激酶(uk)150-200万u 30分钟内静脉滴注。 2）瑞替普酶 目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。先静脉注射18mg，随后30分钟后再静脉注射滴注18mg。 溶栓前先给普通肝素60u/kg（最大量4000u）iv，溶栓结束后以12u/kg/h静脉滴注，维持至少48h，监测APTT，控制在1.5-2倍，其后可改为低分子肝素ih，q12h.连用3-5d 监测指标：