社区获得性肺炎的分类标准及诊治.pptVIP

肺部感染 肺部感染是指各类病原体（细菌、病毒、真菌等）引起的气管-支气管和肺实质的感染，亦称下呼吸道感染。 其中以肺实质感染即感染性肺炎最常见。 肺炎的分类 影像学分类 过去教科书上对肺炎的分类主要按肺部X线影像部位来分，如：大叶肺炎、小叶肺炎及间质性肺炎等。 随着近年来肺部感染病原学的变化及大量抗生素的应用，典型的大叶肺炎已很少见。因此这一分类已不适于现代肺部感染的诊断与治疗。 胸部X线检查的重要性 对肺炎的诊断非常重要，可提示肺炎的病变部位、范围和严重程度 有助于鉴别诊断，也可提示特殊病原和肺脓肿、肺结核以及胸腔积液的诊断 可用于指导抗菌药物治疗和进行病变的随访观察 胸部X线检查的局限性 假阴性：脱水、营养不良、病变早期及卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）等，尽管发生率不高，甚至很少见，但也值得注意。 假阳性：很多非感染性疾病（如肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺栓塞等）可有类似肺炎的表现而发生误诊，应注意鉴别。 肺炎的分类 病因学分类 根据所感染的病原学种类将肺炎进行分类，如：肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支原体肺炎及病毒性肺炎等。 由于众所周知的原因，即肺部感染病原学诊断（痰培养结果）的特异性很差，因此，目前按照病原学对肺炎进行分类依然非常困难。 下呼吸道感染病原学诊断的问题 次要问题：（可以控制） 无痰或收集痰液方法不正确 不作上、下呼吸道痰鉴别 送检不及时及保存不好 痰液粘稠，取样不均等 主要问题：（难以控制） 痰标本易遭受口咽部细菌污染 留痰前已用抗生素治疗 痰细菌学培养结果的地位 痰细菌学培养结果对每位患者个体来讲意义有限。 应当注重一个病区、一段时间（3个月左右）总体痰培养结果及耐药情况。 大规模及大范围内的痰培养结果及耐药情况与局部地区（本病区）资料的结合是经验治疗的依据。 目前肺炎的分类 1999年在中华结核和呼吸杂志第四期上发表了 “社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南” 这一指南是参考国外类似指南并结合国内特点制订出来的，它将肺炎分为社区获得性肺炎与医院获得性肺炎两类。 这一分类确实比以前的影像学分类及病原学分类更为实用，但实际应用中发现很多问题。 目前分类难以解决的问题 肺部感染病原（细菌、病毒、真菌等）多种多样。 肺部感染的宿主（免疫功能受损、合并基础疾病等）亦多种多样。 肺部感染的临床表现、肺部X线检查缺乏特异性（多种肺部感染之间、甚至与非感染性肺部疾病相比无特异性，容易混淆，给诊断及治疗带来困难）。 严格来讲，社区获得性肺炎仅属于社区下呼吸道感染一种，而我们面对的患者并不一定就是一个单纯的肺炎患者，这个患者可能是个慢性支气管炎合并肺炎或是个支气管扩张继发肺部感染的患者。 美国ATS成人CAP处理指南（2001） 根据： 病情的严重度 医疗场所（门诊、住院和ICU） 有无合并存在心肺疾病 有无耐药肺炎链球菌（PRSP） 有无革兰阴性杆菌（包括来自护理院居住）以及有无铜绿假单胞菌感染等 将CAP病人分为I~IV 组。 加拿大成人CAP处理指南（2001） 加拿大感染性疾病协会和胸科协会联合委员会修订的CAP处理指南也对CAP治疗的推荐方案进行了稍微的修改。 推荐的治疗方案是在宿主、人口统计学、病原体特点的基础上分层制定的。 肺部感染分类的细化原则 社区肺部感染实际上应该包括肺部及支气管感染，二者经常同时存在，因此社区下呼吸道感染比社区获得性肺炎涵盖的内容更广泛、也更符合临床实际情况。 根据社区下呼吸道感染的病原体特点及宿主状况建议进一步分层，将分类细化，以便根据细化的分类制定社区下呼吸道感染经验治疗方案。 细化原则 （1） 实用、可行： 不能像以前的病原学分类，虽然临床使用价值非常大，但临床医生确难以做到，因此这个分类必须实用，并且对临床医生来说具有可行性。 细化原则 （2） 由于社区下呼吸道感染的普遍性及复杂性，并且与社区获得性肺炎混杂在一起，很难有很清楚的介定，并且均需要临床医生给予处理，因此我们不可能单独谈论社区获得性肺炎而抛开社区下呼吸道感染，而实际上也做不到。 因此这个分类是从社区下呼吸道感染的角度出发，以使我们根据这个分类能够制定出一个较为完善的、对临床医生更实用的经验治疗方案。 社区下呼吸道感染的范畴 急性气管-支气管炎 慢性支气管炎急性发作（AECB） 社区获得性肺炎（致病原、宿主的状况多种多样） 支气管扩张继发感染 肺脓肿/脓胸 其他肺部基础疾病合并感染等 从广义讲，肺结核也应包括在下呼吸道感染范畴。 社区获得性肺炎（CAP）分类 普通社区获得性肺炎（正常宿主、无特殊情况及并发症） 细菌性肺炎、非典型肺炎（非动物源性与动物源性） 病毒性肺炎