2016美国成人重症营养指南要点解读_20160323学习资料.pptVIP

B1 B5 M4d 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 – 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。 根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始） * EN剂量：滋养还是充分 C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 * PN剂量 H7 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。 H2 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。 * EN 途径 B4 D4 D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 D4a * 监测耐受性 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。 D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。 D2a/D2b 根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。 D6 * 误吸高风险 以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 放置鼻肠管； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。 D4c 误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给予EN。 D4a/D4b * 误吸高风险 我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°–45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理。 D4d D5 根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。 * 采用喂养流程 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。 D3b 1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。 3、在指南--流程的基础上，再考虑个体化； 解读 * 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 EN和PN配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内容结构 * EN配方选择 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。 我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。 E1 解读： 1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？? 解读 * EN配方：短肽 我们建议在持