病例书写基本规范ppt演示课件-刘艳美.pptVIP

* 16、麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 * （ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 （7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 * （8）辅助检查： ●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ●应分类按检查时间顺序记录检查结果 ●如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 * （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 （10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名 * 2、再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录。 主