兽用生物制品经营许可证申请表-行政审批.DOCVIP

PAGE PAGE 5 兽用生物制品经营许可证申请表 申请单位（盖章）：XXXX兽药门市部 申请日期：20XX年 X 月 X 日 受理日期: 20XX 年 X 月 X 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2．企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3．经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4．经营范围：指生物制品。 5．本表所填写人员应为申请企业的专职工作人员。 6．根据需要，本表格填写项目可另附页。 7．兽用生物制品经营许可证由市级农业（畜牧兽医）行政管理部门审批。 8．本表签章复印件无效。 申请编号： 1．企业名称（全称） XXXX兽药门市部 2．注册地址 XX县XX镇 邮编 233000 电话 XXXXX 传真 XXXXX 3．仓库地址及负责人 XX路XX号 XXX 邮编 XXXXX 电话 XXXXX 4．法定代表人姓名 XXX 学历/职称 大学 从事兽药经营时间 X年 电话 XXXX 邮箱 XXXX 5．法定代表人住址 XX区XX镇 邮编 233000 电话 XXXX 6．经营负责人姓名 XXX 学历/职称 大专 从事兽药经营时间 X年 7．经营负责人住址 XX区XX镇 邮编 233000 电话 XXXX 8．企业类型 私体 经济性质 私有制 9．固定资产（万元） X 10．流动资金（万元） X 11．专营或兼营 专营 12年营业额（万元） X 13．年利润额（万元） X 14．经营范围 山东泰丰生物制品公司、吉林省五星动物保健药厂、吉林正业生物制品有限公司等生产的鸡新城疫活疫苗、鸡新城疫中等毒力活疫苗、鸡新城疫活疫苗、鸡传染性法氏囊病活疫苗、鸡新城疫，传染性支气管炎二联活疫苗、鸡新城疫，传染性支气管炎二联活疫苗、鸡传染性支气管炎活疫苗、鸡传染性支气管炎活疫苗、鸡传染性喉气管炎活疫苗、鸭瘟活疫苗、鸡减蛋综合症灭活疫苗、鸡新城疫、减蛋综合症二联灭活疫苗、鸡新城疫活疫苗、猪败血性链球菌病活疫苗、猪胸膜肺炎放线杆菌三价灭活疫苗、仔猪副伤寒活疫苗、猪多杀性巴氏杆菌病活疫苗、鸡痘活疫苗（鹌鹑化弱毒株）、山羊支原体肺炎灭活疫苗；犬狂犬病、犬瘟热、副流感、腺病毒病、细小病毒病五联活疫苗、破伤风抗毒素等产品。 15．面积（m2） 营业用房 X m2 冷库 X m2 仓储用房 X m2 其它 X m2 16． 人员 情况 总数 姓 名 性别 年龄 职务 职称 学历 从事兽药经营时间 XXX 男 37 门店负责人 畜牧师 大学 X年 质量管理人员 17．县级农业（畜牧兽医）行政管理部门 初审意见 盖章 20XX 年 X月 X 日 18．市级农业（畜牧兽医）行政管理部门 审批意见 盖章 20XX年 X 月X 日 19．许可证编号 （20XX）兽经营证字 XX 号 20．有效期 自20XX年X月X日 至20XX 年X 月X 日 21．备 注