2018年度医保新政策培训资料课件.pptVIP

（二）实施积分管理 2、有下列违规行为之一的，每次计扣6分： （1）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的； （2）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导参保人员提前出院转自费住院的； （3）在门诊慢性病管理中虚假建档的； （4）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的； （5）故意为参保人员串换医保范围内药品、诊疗项目、服务设施等，造成医保基金损失的； （6）将医保服务医师编码转借给被中止、解除或未办理登记注册的医师开具医保处方的，冒用其他医保服务医师编码开具医保处方的； （7）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗事故造成参保人严重伤害的；故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金较大损失的； （8）拒绝医保政策培训，拒不配合经办机构相关监督检查的；对医保规定故意乱解释，在医疗机构和参保人员中造成一定不良影响的； （9）其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。 （二）实施积分管理 3、有下列违规行为之一的，每次计扣2分： （1）未按医保规定核验就诊参保人员身份，导致冒名门诊就医的； （2）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的； （3）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开大处方、分解处方；不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的； （4）在门诊慢性病管理中不按慢性病用药规定开处方的； （5）违反医保药品限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的； （6）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口让参保人员提前或延迟出院的； （7）违反医保病人知情同意原则，对未列入医保范围需参保人员自费的药品、诊疗项目、医用材料和医疗服务设施范围等，不履行告知义务的； （8）在为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗差错投诉后，经相关部门认定存在主要责任的； （9）服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的； （10）将医保服务医师编码、账号及密码转借他人使用的； （11）违反医保有关规定的其他情形。 （三）考核奖惩 1、违规行为处理 经办机构对违规医保服务医师作出扣分处理时，经办机构应在10个工作日内书面告知本人和其所在定点医疗机构。一个年度内医保服务医师累计扣分达到6分的，经办机构会同定点医疗机构对相关医保服务医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到9-11分的，经办机构暂停其医保服务医师资格1-3个月；累计扣分达到12分的，经办机构立即停止其医保服务医师资格；连续二年违规扣分达到9分以上的，经办机构暂停其医保服务医师资格6-12月；情节严重的，可直接取消服务编码和注销医保服务医师资格。 （三）考核奖惩 2、恢复登记注册 扣满12分的，当年不得申请恢复登记注册，如申请恢复，经办机构在每年十二月份受理。因违规暂停医保服务医师资格的，如需恢复登记注册，应当在暂停期满前15个工作日内向经办机构提交恢复登记注册的申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。经办机构应在收到上述材料后15个工作日内按规定程序作出是否同意恢复登记注册的决定。医保服务医师在规定时间内不提出恢复登记注册申请的，暂停期限自动延长，延长期满一年的可直接取消服务编码和注销医保服务医师登记注册。 医保服务医师因违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册，经办机构自注销之日起三年内不再接受该医保服务医师重新登记注册的申请。 （三）考核奖惩 3、对定点医疗机构的处理 定点医疗机构违规被取消服务编码和注销医保服务医师登记注册的人数达到该医疗机构核定医保服务医师总数20%以上的，二级及以上定点医疗机构，经办机构暂停或取消违规医保服务医师所在科室为参保人员提供医疗服务资格；社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的，经办机构终止与该医疗机构的《社会医疗保险服务协议》，在其进行整改验收合格后，方可恢复定点服务。 （三）考核奖惩 4、奖励 医保服务医师连续3年（含3年）以上未发生违规扣分情况，在医保服务中成绩突出的可评为医保服务五星级医生，定点医疗机构应挂牌宣示。 5、考核 医保医师服务行为和积分动态情况纳入其所在医疗机构年度考核、专业技术职称评审、绩效工资调整的考察范围并作为重要依据；作为医疗机构是否与其续签劳动合同的依据。 第四部分 关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见 （镇政发〔2017〕37号，2017年8月4日发文） 关于印发《镇江市城乡居民