医学常见的呼吸机撤离和气管.ppt

呼吸机撤离和拔管中应注意的问题 首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云 撤机 上机是为了撤机 机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机 撤机的新概念 一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机 提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件 撤机中常见问题 仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 机械通气时间不必要的延长 并发症增多 住院费用增加 成功撤机取决于 基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术 为撤机创造条件 有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： 撤机前患者有良好睡眠 避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱 为撤机创造条件 纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机 为撤机创造条件 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气 为撤机创造条件 减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性 脱机时，医护人员在场严密观察 撤机时机的把握 是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管 撤机过程 快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 评估患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 P/F 200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化 自主呼吸能力测试(SBT) 最大吸气负压（MIP）：20-30cmH2O（成人） 潮气量（Vt）：3.5-5ml/kg 呼吸频率（RR）：25-30次/分 浅快呼吸指数：RR/VT 80：易于撤机 80-105：需谨慎撤机 105：需延缓撤机 注意： 呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标 RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机 气体交换能力判定 在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4，PEEP≤4-5，PIP≤15-20 动脉血气指标应在可接受的范围内 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力 热卡的判断 新生儿和小婴儿尤其重要 最好在40-50卡/kg以上 撤机的技术方法 间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 间断脱机 交替MV和完全自主呼吸的撤机手段，逐渐增加自主呼吸时间 对器械要求低，病人缺乏过渡 儿科可接人工鼻间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 属自主通气方式 撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方式，逐渐增加CPAP时间 当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤机基本成功 同步间歇强制通气（SIMV） 最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小时平稳可撤机 新生儿和小婴儿呼吸快，SIMV 时同步效果差，若脱机过程长，易造成呼吸肌疲劳，撤机失败 撤机的注意事项 上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上；③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大汗 有创与无创通气序贯治疗 镇静对撤机的影响 在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度上使撤机更及时 选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时 咪唑安定是目前儿科临床常用的镇静剂 ICU人员的组成及医疗支持强度 高质量ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住院病死率。由此推知，在高质量人员组成的ICU中撤机可能更及时 护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理质量可能使机械