医学常见的四川省护理文书书写规范解读(修改版)2018.03.pptVIP

四川省护理质量控制中心 温贤秀 四川省护理文书书写 规范解读 1 1 3 4 护理文书修订的依据 护理文书修订的方法 护理文书修订的背景 护理文书修订的主要内容 主 要 内 容  原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号文）  四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件 书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布  各级医疗机构的需要 修订背景 四川省护理文书书写规范 规范临床护理记录 目 的 指导临床护理工作 四川省护理文书书写规范 修订背景  原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）  原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）  原卫生部《2011年医院等级评审标准》  《医疗机构病历管理规定》（2013年版）  《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号 修订依据 四川省护理文书书写规范  专人负责起草  组织相关专业专家讨论修订  省质控中心专家分组讨论修订二次  形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和省护理学会印刷发放 修订方法 四川省护理文书书写规范 专家分组情况 四川省护理文书书写规范 修订内容 组长 参与专家 规范组 温贤秀/余元星 李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞 急诊组 胡秀英/李锐 刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰 妇产科组 罗碧如/张安琴 王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅 儿科组 黄敏/陈先云 郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉 手术室组 成翼娟/宋锦平 何梅、刘丽黎、李玉莲、 毛晓清、 毛崇秋、陈光琼 重症监护组 蒋运兰/胡定伟 张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军 四川省护理文书书写规范  四川省护理文书书写规 范（试行）  护理文书书写要求与格 式  急诊护理文书书写要求 与格式  重症监护室护理文书书 写要求与格式  手术室护理文书书写要 求与格式  妇产科护理文书书写要 求与格式  儿科护理文书书写要求 与格式 修订主要内容 2003版《四川省护理文件书写规范》 1. 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。 修改为： 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患 者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。  此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用 护理文书内涵更宽泛，更符合实际  原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中  参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”  结合了国家对病历保管的相关要求 四川省护理文书书写规范 主要内容 主要内容 2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。 修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。 四川省护理文书书写规范 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文） 第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 修改为： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政〔2010〕125号文） 四川省护理文书书写规范 基本要求 基本要求 第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。 四川省护理文书书写规范 原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文 基本要求 第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文 四川省护理文书书写规范 第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚