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中医内科学——便秘 细目一：概述 　　　　一、便秘的概念及源流　　1.便秘的概念　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。　　2.便秘的源流　　《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”　　　　二、便秘与西医病名的关系　　本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。　　　　细目二：病因病机 　　　　一、便秘的常见病因　　内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。　　　　二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化　　燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。　　　　细目三：诊断和类证鉴别 　　　　一、便秘的诊断要点　　1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。　　2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。　　3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。　　　　二、便秘与肠结的鉴别　　便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，肠结之包块则与排便无关。　　　　细目四：辨证论治 　　　　一、便秘的辨证要点　　便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。　　　　二、便秘的治疗原则及方法　　实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。　　　　三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药　　　　1.热秘　　主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。　　治法：泻热导滞，润肠通便。　　代表方：麻子仁丸加减。　　常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。　　2.气秘　　主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。　　治法：顺气导滞。　　代表方：六磨汤加减。　　常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。　　3.冷秘　　主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。　　治法：温里散寒，通便止痛。　　代表方：温脾汤合半硫丸加减。　　常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。　　4.虚秘　　（1）气虚秘　　主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。　　治法：益气润肠。　　代表方：黄芪汤加减。　　常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。　　（2）血虚秘　　主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。　　治法：养血润燥。　　代表方：润肠丸加减。　　常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。　　（3）阴虚秘　　主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。　　治法：滋阴通便。　　代表方：增液汤加减。　　常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。　　（4）阳虚秘　　主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。　　治法：温阳通便。　　代表方：济川煎加减。　　常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。　　　　四、常见证候治疗加减变化