医学常见的呼吸机撤离.ppt

呼吸机撤离 机械通气的撤机 机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程 机械通气的终极目标－撤机 撤机时间占总机械通气时间的40－50％ 约20－25%的患者在撤机过程中会遇到种种困难 约6％的患者呼吸机依赖(患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机) Eur Respir J. 2007, 29: 1033-1056 Chest. 1994, 106: 1188-1193 撤机时机的选择至关重要 尽早撤机并解除人工气道 可减少 过早中断通气或拔管 可导致 VILI风险 通气性肌肉疲劳 院内感染肺炎 气体交换失败 ET所致气道损伤 气道保护丧失 不必要的镇静 重复插管 其它器官发生MV副作用 通气依赖 高 VAP 撤机难易程度分类 简单或容易撤机（60%-70%） 是指首次SBT即能成功撤机的患者 困难撤机（20%-25%） 直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者 呼吸机依赖（5%-15%） 需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者 Boles JM, Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056 内容提要 简单撤机--规范化撤机步骤 困难撤机的原因分析及临床解决方案 呼吸机依赖患者的撤机策略 如何规范化的撤机 机械通气患者的每日筛查 自主呼吸试验(SBT) 气道自洁能力和气道通畅能力的评估 每日筛查 判定患者是否具备撤机条件 ①导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病 ②氧合充分 ③血流动力学稳定 ④患者有自主呼吸触发 氧合指数150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5； pH≥7.25 MV15L/min 没有活动性的心肌缺血 没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min) 没有持续应用镇静药 SBT的实施 30-120min 评判效果无差异 SBT的方法 Dojat M. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153: 997-1004 Esteban A.. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156: 459-465 Bailey CR. Anaesthesia, 1995, 50: 677-681 Perren A. Intensive Care Med, 2002, 28: 1058-1063 SBT时间 T管 低水平CPAP(例如5 cmH2O) 低水平的PSV (例如5-7 cmH2O) SBT步骤 先进行2min SBT 浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 继续30minSBT 终止SBT 寻找并纠正导致SBT失败的原因 24h后重新SBT 呼吸频率35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 180或90 mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT105 气道通畅 咳嗽反射足以清除气道分泌物 拔管 继续通气 否 是 是 否 否 是 气道通畅评估 Assist-control (10 ml/kg PBW) 气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值 套囊漏气试验阳性：≤110 ml(140ml)或＜10% (15%/18%) Spontaneous with T-tube 气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流 套囊漏气试验阳性：管周没有气流 Intensive Care Med, Jul 2009; 35(7): 1171-9 缺少统一的标准 呛咳、咳嗽情况 抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量 气道自洁能力评估 拔管前是否必需血气分析？ SBT(n＝100) 主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断 同时在SBT结束时监测患者血气分析 将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断 93例血气分析前后的判断一致   Pawson SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-1319 能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析 标准撤机步骤 每天判断患者是否具备撤机前提 自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级 拔除气管插管 从患者接受机械通气开始 failure 次日重新判断患者是否具备撤机前提 寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT 气道开放和气道自洁能力评估 success success failure success failure 人工气道 Intensi