医学常见的呼吸衰竭指南临床解读.pptVIP

急性呼吸衰竭诊治指南解读 成都市第三人民医院急诊科 张晓东 呼吸衰竭的概念 器官组织缺氧表现 氧疗的目的 缺氧的表现 氧疗的指针 氧疗 氧疗 非控制性氧疗 鼻咽导管给氧法 单/双鼻塞导管给氧法 普通面罩给氧法 氧帐和保温箱给氧法 鼻导管 患者吸入气体部分来自吸氧装置 吸氧浓度不恒定？ 氧浓度一般在40%-60% 吸入氧浓度=21+4 ×氧流量L/min？ 分钟通气量与FiO2 鼻导管 吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化 高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适 面罩吸氧(venturi mask)  控制性氧疗 吸入气氧浓度相对恒定 患者所吸入气体全部来自于文丘里面罩 面罩吸氧 文丘里面罩吸氧 即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩中滞留，故基本无重复呼吸，在治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面罩，能准确地控制好氧浓度。 Venturi面罩与普通面罩 Venturi面罩优点 吸入氧浓度恒定 呼吸模式变化不会影响吸入氧浓度 可湿化氧气 高流速气体可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本无co2重复吸收 对鼻黏膜刺激小 高压氧 主要适用于外呼吸功能正常 , 而氧在血液的运输发生障碍所导致的 R F 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、减压病等  机械通气 肺保护性通气策略 应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。 在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。 机械通气相关性肺损伤 压力伤 ( b a r o t r a u ma ) 容积伤 ( v o l u t r a u m a ) 不张伤 ( a t e l e c -trau ma ) 容积伤压力伤 为什么本质是生物伤？ 生物伤 生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。（见图 2）。 这个过程被称为生物伤。 肺保护性通气策略 低潮气量和允许性高碳酸血症 最佳PEEP和肺开放 肺复张手法 低潮气量和允许性高碳酸血症 容许性高碳酸血症（P H C） 最佳PEEP和肺开放 最佳PEEP V P V P LIP UIP 最佳PEEP LIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点 代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始 最佳PEEP=LIP+2cm H2O “开放肺”通气策略 肺复张手法 在 MV过程中, 问断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时问( 一般不超过 2 mi n ) 包括持续充气 、叹气、高频通气 、高频震荡通气 、 高水 平P E E P 、控制性高平台压和间断大潮气通气、持续气道正压通气 、P C V 、双水平正压通气  无创呼吸机 无创呼吸机 无创呼吸机 危险分层 PH7.35 PH: 7.30-7.35 PH:7.20-7.30 PH7.20 常规治疗80%好转 不使用无创50%恶化或需要气管插管 即使使用无创50%恶化并需要插管 无指针 推荐 强烈推荐 无创或有创 呼吸科病房 ICU或病房 ICU 营养和感染 营养支持治疗 选择什么样的途径营养支持治疗？ 肠内营养给机械通气患者带来什么？ 急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？ 早期肠内营养(EN) 早期EN有较少的感染并发症 极力推荐早期EN（24-48小时） 如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予肠外营养（PN） Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009 肠内营养 优点：维护肺免疫功能 給多少？如何给？：低量（10ml/h 维持6天后再快速到目标量） or 快速达标（25ml/h开始尽快增至目标量） 多中心随机对照研究 研究结论 ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与 快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率 无明显降低。 National Heart, Lung, and Blood Institute